彭才智医生的科普号

近日，有不少爱美的女士通过网络或者电话咨询皮肤科大夫，什么叫热拉提？适合什么样的人？做一次费用多少？一疗程需要做多少次？治疗效果可以持续多久？有什么注意事项吗？下面我将对上述问题逐一解答。热拉提是以色列飞顿公司生产的一款新的美容设备，该激光发射频率为40.68MHz(射频波每秒钟交变4000万次）射频波作用于靶组织使其内的极性水分子在交变电场作用下高速旋转相互摩擦产生热量，从而达到给真皮、皮下胶原加热及加速脂肪代谢、消融的作用。它适合年龄26岁以上有问题皮肤的人群。各大医院皮肤科/美容科/整形医院收费1000~3000元/次。一般1次/2周，一疗程8~12次。厂家宣传资料认为治疗效果可以维持1~2年，目前没有大样本数据资料，究竟效果如何尚需进一步观察。以下几种情况禁忌使用该设备：A、孕妇； B、患有皮肤肿瘤、活跃性皮肤疾病者； C、有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备植入者； D、爱贝芙、伊维兰填充部位不要治疗；E、其他美容治疗常见禁忌症。如果你想改善法令纹、收紧松弛皮肤、改善双下巴、面部整体提升、重塑面部轮廓、改善蝴蝶袖、收腰提臀、腿部塑形及产后修复等等问题，在经济能力许可的条件下，不妨重塑一下自己，提升事业的高度。

近年来，黑色素瘤的临床治疗方面取得了数次突破性进展，黑色素瘤已经成为所有恶性肿瘤当中，治疗模式变化最快的恶性肿瘤。为适应黑色素瘤治疗迅猛快速的发展，并使我国黑色素瘤的临床实践更加规范和国际化，黑色素瘤专家委员会经多学科专家讨论并反复广泛征求意见，更新并增添了较多内容，编定了《中国黑色素瘤诊治指南（2015 版）》，希望为我国广大临床肿瘤医师提供最新，最实用可行的循证医学证据指导临床实践。具体更新内容如下。流行病学 本次指南更新了 2011～2012 年全球和国内黑色素瘤的发病情况。总体情况显示我国黑色素瘤的发病率和死亡率均较低，但近年来呈现快速增长趋势；而大部分欧美国家黑色素瘤发病率虽然也呈上升趋势，但黑色素瘤的死亡率却基本稳定，并未呈现死亡率随发病率的上升而上升的状态，说明我国黑色素瘤的诊断治疗方面与西方尚存在较大差距。病理、诊断、外科 病理诊断上新增了微卫星灶的重要性。2013 年美国病理学会将微卫星灶定义为：直径大于 0.05 mm，距原发病灶 0.3 mm 以上的真皮网状层、脂膜或脉管中的微小转移病灶。它预示着局部或全身转移的风险极高，有微卫星灶的患者分期应划归为 N2c 期，预后与 IIIB 期患者相仿。既往指南中建议前哨淋巴结活检阳性的患者都需要做区域淋巴结清扫手术。近期的一项鹿特丹研究显示前哨淋巴结中肿瘤直径 < 0.1 mm 的患者的 5 年生存率达 91%，因此这部分患者不需要进一步做区域淋巴结清扫，本指南已做详细说明。超声或 ct 可用于判断区域淋巴结是否转移，本指南进一步给出了淋巴结转移的超声诊断建议：周边供血，中心区回声消失（靶环状结构消失）和球样改变。三者的敏感度和阳性符合率分别为 77% 和 52%，60% 和 65%，30% 和 96%，如三者同时出现的敏感度为 82%。对于原位癌的切缘，从原来的 0.5 cm 改为 0.5～1 cm。头颈部皮肤原发灶，临床或显微镜下发现腮腺淋巴结转移，推荐腮腺切除术及引流区颈部淋巴结清扫。辅助治疗 虽然 2014 年报道了 CTLA-4 单抗辅助治疗的结果，治疗组比观察组降低了 25% 的复发转移风险，与高剂量干扰素的历史数据比较无明显改善。且考虑到 CTLA-4 单抗的高昂价格，没有与现行的标准治疗干扰素比较疗效，故本指南未将 CTLA-4 单抗纳入辅助治疗，仍然推荐高剂量干扰素为高危皮肤黑色素瘤的辅助治疗方案。辅助放疗方面根据澳大利亚的一项研究结果进行了修改。区域转移放疗的要求要满足：1.患者 LDH 要低于 1.5 倍正常上限值；2. （任意一条）腮腺转移淋巴结 ≥ 1 个或颈部、腋窝转移淋巴结 ≥ 2 个、腹股沟转移淋巴结 ≥ 3 、颈部或腋窝转移淋巴结最大直径 ≥ 3 cm 、腹股沟转移淋巴结最大直径 ≥ 4 cm 、淋巴结结外侵犯。专家组普遍认可辅助放疗在提高局部控制率方面的意义，但放疗带来的副作用及部分临床试验中显示出的可能降低总生存的趋势使辅助放疗的应用仍存争议。内科治疗对于移行转移或局部晚期患者的治疗，本指南新增了瘤体内药物注射。作用机制为局部消融肿瘤和诱导全身抗肿瘤免疫，有前景的药物主要有 T-VEC 和 PV-10。本指南对于晚期黑色素瘤的治疗改动较大，根据基因突变情况和病情进展快慢细分。对于基因突变且快速进展的患者，建议先使用个体化靶向药物来快速减瘤，后续可以选择免疫靶向治疗，慢速进展的患者则建议先使用免疫靶向治疗；对于基因野生型且快速进展的患者，建议先使用细胞毒药物联合抗血管生成药物，快速减瘤后再给予免疫靶向治疗，进展缓慢的患者建议可先考虑免疫靶向治疗，后续再考虑细胞毒类药物。细胞毒类药物中新增了白蛋白结合型紫杉醇。推荐依据源于一项 Ⅲ 期随机多中心临床试验。个体化靶向治疗中，对于 BRAF V600 突变的患者推荐 BRAFV600 抑制剂单药或者 BARF V600 抑制剂联合 MEK 抑制剂；对于 CKIT 突变的患者，仍然推荐 CKIT 抑制剂。在免疫靶向治疗选择上，新增了 PD-1 单抗单药和联合 CTLA-4 单抗的联合治疗，联合治疗标明了 PD-L1 低表达的患者更为推荐。该推荐依据来自于一项 2015 年报道的最新临床研究。其他类型 本次指南新增了粘膜黑色素瘤和葡萄膜黑色素瘤的诊治流程，前者包括头颈部粘膜、胃肠道和泌尿生殖粘膜黑色素瘤。粘膜黑色素瘤除头颈部外没有统一的分期，总体原则是尽早手术切除，术后可给予辅助化疗，晚期治疗同皮肤黑色素瘤。葡萄膜黑色素瘤是一类特殊的黑色素瘤，有统一分期，但预后差，其手术、辅助治疗和全身治疗的进展较为缓慢。 本指南力求全面、规范和国际化，但在实际应用中，还需要根据当地医疗水平、患者自身特点、伴随疾病和经济情况来制定治疗方案。

梅毒血清固定的定义：梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访（一期梅毒随访 1 年，二期梅毒随访 2 年，晚期梅毒随访 3 年），非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（一般在 1 : 8 或以下，但超过 1 : 8 也不鲜见）超过 3 个月，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。流行病学：梅毒血清固定的患病率较高，分别为：一期梅毒 3.80% ~ 15.20%，二期梅毒 11.64% ~ 35.80%，三期梅毒 45.02% ~ 45.90%，潜伏梅毒 27.41% ~ 40.50%。由此可见，梅毒血清固定已成为临床上较为棘手的问题。发病机制：目前认为出现梅毒血清固定的可能机制，包括：梅毒螺旋体膜多肽抗原、脂蛋白及基因发生改变导致不能被机体免疫清除，机体免疫异常，包括免疫失衡及免疫抑制，T 细胞亚群、NK 细胞及细胞因子分泌紊乱等。预后：共识认为，梅毒血清学反应持续阳性对患者主要是心理及精神的影响。但是，对于其是否会造成生理损害，目前尚没有充足的循证医学依据来评估梅毒血清固定的危害性，也尚不确定梅毒血清固定是否增加复发或有迁延至晚期梅毒的风险，对于追加青霉素治疗是否有益也没有定论。处理路径：共识形成了关于梅毒血清固定的治疗规范，包括：在梅毒初治时详细了解病史，包括性接触史（感染时间、性伴的梅毒感染状态、近期危险性行为等）、既往治疗史（开始治疗的时间，所用药物种类、疗程、用量，随访情况等），以便对患者的疗后血清反应进行预估。随访中，对于确定为梅毒血清固定者建议行脑脊液检查以排除神经梅毒，必要时需多次反复检查。同时应进行 HIV 检查以排除 HIV 感染。 心血管梅毒及其他内脏梅毒也需通过相应检查予以排除。梅毒血清学假阳性也应该除外。对梅毒血清固定患者需要做好病情解析和心理辅导。已经接受过规范足量抗梅毒治疗和充分随访的梅毒血清固定患者，如无临床症状复发，并经神经系统检查、脑脊液检查及其他相关检查，排除神经系统和其他内脏系统性损害，且非梅毒螺旋体血清学试验长时间内维持在 1 : 8 以下低滴度，可不必治疗，但需定期（一般每 6 个月）随访。建议随访时有条件者加做梅毒螺旋体特异性 IgM 抗体检测，其可作为梅毒复发和再感染的标志物。随访过程中发现非梅毒螺旋体血清学试验滴度有 4 倍以上升高，则表示有复发或再感染，需再次进行治疗。梅毒血清固定患者需权衡利弊选择是否怀孕，如怀孕需定期随访，必要时可考虑给予预防性治疗，即在妊娠期间按妊娠梅毒规范治疗。研究表明，妊娠梅毒患者按照规范化抗梅毒方案治疗可阻断 98.5% ~ 100% 的病例发生先天梅毒。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2011年8月12日，开始的过敏的，我儿子今年8岁，过敏体质，过敏严重时候，面部肿胀严重，身上也会出现荨麻疹，不过打了葡萄糖酸钙和vc一般性就好了，可是这次就是不好，也没有找到过敏源，我很急哦，不知道怎么办才好 2011年1月、4月过敏过，一次吃了开瑞坦，一次打针就好了 请您告诉我有没有好的处理方法，我怎么寻找过敏源看着孩子的痒的肿的很痛苦，我更难过，谢谢了十堰市人民医院皮肤科彭才智：你的病情我基本了解，本人建议： 1.从生活的环境找过敏原；2.从饮食方面找过敏原；3.检查体内是否有炎症病灶；4.到正规医院皮肤科做敏筛协助找过敏原。目前只能对症治疗。患者：非常感谢您彭医生，我孩子今天已经打针5天了，18号本来已经好多了，可是傍晚在院子里玩，我孩子其实是比较爱干净的，出了一些汗，就有出了好多包，主要在脸上，19日早上起来脸肿胀的变形了 我真发愁啊，生活中我很仔细的观察过了，真的没有什么能使他过敏的食品以及物品哦孩子的衣服都是单独洗的，洗衣盆子都是单独的，吃饭也是单独的碗筷，吃的东西我要求也是很严格的，尤其他过敏体质，过敏时候，蛋，奶，鱼我都不敢给吃哦

随着皮肤外科的蓬勃发展,使皮肤科增添了一个新的亚专业学科,由于皮肤科是以前非手术科室,皮肤外科的建立就需要增添一些手术科室的管理制度.这主要包括以下制度.皮肤外科科室组成组织构成科主任负责制↓治疗组组长/主诊医师（副主任医师或主任医师担任或科主任兼任）↓主治医师↓住院医师科主任1名皮肤外科主诊医师（副主任医师或以上）2名主治医师2名住院医师3名（每人10张床包括每人3张为外科患者，其余为皮肤病患者。即皮肤外科手术患者10张床，皮肤病患者20张床）皮肤外科科室结构分工图1科室行政工作记录本 科主任负责2科室投诉纠纷记录本 科主任负责3医疗隐患差错分析记录本 科主任负责4科室质量控制工作记录本 负责5科室培训记录本 负责6危重病人抢救登记本 负责7医院感染分析记录本 负责8死亡讨论记录本 负责9医师交班记录本 负责10疑难危重病例讨论记录本 负责皮肤外科科主任职责1在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理工作，及时传达贯彻院长布署的医疗和行政任务。2组织实施，经常督促检查，按期进行工作总结并向领导汇报工作。3根据本科任务和人员情况进行科学分工，合理划分皮肤外科治疗组并协调各治疗组协调配合工作，完成临床皮肤外科工作。4领导本科医师做好科室工作，严格执行并监督执行院科的各项规章制度。严格执行大中型手术的术前讨论制度，对疑难危重病例的讨论会诊制度。对手术准备选择提出指导性意见，对每个病人制定科学、规范的诊疗计划，必要时亲自参加手术。5、合理建立本科室的手术分级管理制度和手术审批制度，并监督执行。对重大手术及新开展的手术须向医院或医务科申报，批准后慎重进行。6负责本科医师的业务训练和技术考核，并提出转正、定科、晋升、考核、奖惩的具体意见。安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学工作。7 组织全科医师学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新方法，搞好资料积累，完成科研任务。8领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生。9确定本科人员轮转、值班、会诊、出诊、外出进修学习、参加学术会议等事宜，做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作。10审签本科物品、器材，申请领导报销，检查使用和保管情况。11全面管理科室的手术、麻醉、护理工作，提高手术科室的医疗质量，并不断改进，杜绝医疗事故的发生。皮肤外科主任医师职责1、在科主任领导下，参与指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作。2、接受科主任安排具体分管科内某项事务并担任治疗组组长工作，负责本治疗组的临床治疗、科研任务和专病专科建设并作定期总结。3、定期查房并亲自参加指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，参与疑难病例术前讨论，对手术方案提出意见。4、担负院内外特殊疑难病例和死亡病例的讨论、会诊任务。5、指导科室的业务学习和“三基”培训。亲自指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。担任教学及进修、实习人员的培训工作。6、学习运用国内外先进经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗质量。7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程。8、定期参加门诊工作。9、指导全科结合临床积极开展科学研究工作。皮肤外科副主任医师职责1、在科主任领导下，协助临床主任医师指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作。2、接受科主任安排具体分管科内某项事务并担任治疗组组长工作，负责本治疗组的临床治疗、科研任务和专病专科建设并作定期总结。3、定期查房并亲自参加指导手术方案设计和组织手术室时，参加指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，参与疑难病例术前讨论会诊。3、担负院内外特殊疑难病例和死亡病例的讨论、会诊任务。4、指导科室的业务学习和“三基”培训。亲自指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。担任教学及进修、实习人员的培训工作。5、学习运用国内外先进经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗质量。6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程。7、定期参加门诊工作。8、指导全科结合临床积极开展科学研究工作。皮肤外科主治医师职责1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病例。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防事故差错。协助护士长搞好病房管理。7、担任临床教学、科研工作，组织医师学习科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，搞好资料积累，及时总结经验。指导住院医师、进修和实习医师施行手术。8、为院内外提供皮肤外科会诊任务。皮肤外科住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行3年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗、开医嘱并检查其执行情况。3、书写住院病历，要求24小时内完成住院病历,48小时内完成诊疗计划;三级医师查房记录及时准确;调整或变更诊疗计划时应该注明原因。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院小结。4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班前做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员应书写好交班登记本并与值班医师当面交接。6、参加科内查访。对所管病员每天至少上下午各巡诊1次。科主任、主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗情况。请他科会诊时，应陪同诊视。7、术前访视病人，参加术前讨论，确定手术方案，做好术前工作。术中认真仔细地进行操作，遇到意外异常变化，要积极处理并及时报告上级医师。手术后要护送病人回病房(或麻醉恢复室、ICU)，并向值班医师报告。8、认真执行各项规章制度和技术操作规范，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查治疗，严防差错事故。9、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法参加科研工作，及时总结经验。10、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。11、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度工作。皮肤外科的美容外科主诊医师职责1、在科主任和上级医师的领导和指导下开展美容外科临床工作，处理科室的日常行政事务。2、根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床美容外科工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查。3、经注册具有副主任医师、主任医师资格的美容外科主诊医师，可参照副主任医师、主任医师职责执行，可实施和审批美容外科三个级别的手术项目。4、经注册具有主治医师资格的美容外科主诊医师，可参照主治医师职责执行，可实施和审批美容外科三个级别中的一级、二级手术项目。5、经注册具有住院医师资格的美容外科主诊医师，可参照住院医师职责执行，可实施美容外科三个级别中的一级手术项目。6、主诊医师负责美容外科门诊、病房的美容外科手术病人临床治疗任务，实施美容整形手术或在其指导下进行美容手术。7、做好每位求美就医者的心理辅导，手术前的沟通、术前准备、术前交待和签字影像资料的采集。指导患者术后护理，采取必要的措施防止术后并发症的发生和术后随访。8、开展新技术、新疗法，进行科研工作，搞好资料积累，及时总结经验。指导和培训未取得主诊医师资格的执业医师开展临床美容外科工作。9、为院内外提供美容外科会诊任务。皮肤外科外科的工作要求1、皮肤外科是由副高职以上职称为组长/皮肤外科主诊医师负责治疗，对门诊的手术患者，接诊的治疗组内的医生应对每个患者制订出科学、合理、规范的诊疗计划，严格按照手术分级制度进行手术，并向上级医师汇报。2、按照皮肤外科相应疾病作出准确诊断，对于住院患者，入出院诊断符合率≥95%，手术前后诊断符合率≥95%,临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%，并要求诊断与治疗的一致，诊断与鉴别诊断正确，诊疗方案中应有避免手术并发症的处理方案。3、对就诊患者理化检查依据准确，特殊检查、特殊治疗应告知患者并签字。应及时分析检查结果并有记录。4、对于就诊患者临床用药应有病情及辅助检查为依据，药物不良反应有记录并告知患者。5、对外科住院病人，应严格执行三级医师查房制度，由治疗小组提出诊疗方案并实施，治疗时应遵循安全、及时、有效、经济的原则。6、严格实行手术分级管理制度，重大手术及新开展的手术须由医院及医务科审批方可实施。7、严格执行大中型手术术前讨论制度，麻醉师应参加疑难、重大及新开展手术的术前讨论，记录应及时准确。8、门诊病历书写应规范，合格率≥90%，门诊处方合格率≥95%，各种检查申请单、门诊处方等有明确标记、内容填写完整。9、对于需要体表美容的求美者，应在主诊医师负责下开展医疗活动，保证医疗质量。对于求美者应作好手术前的美容心理咨询，了解患者的心理活动，作好术前的心理准备。10、手术前作好术前的各项准备，体检、化验，术前诊断手术适应症应明确，术式选择应合理，患者准备充分，术前谈话、手术签字、麻醉同意书、输血同意书、手术方案制定等应作好记录，新开展手术由科主任负责谈话及签署。11、术者操作必须准确，术中意外处理和改变术式，应由具备主治医师以上职称的医生负责向家属或代理人交待，意外处理和改变术式流程适宜，措施果断合理。术中冰冻病理回报应有病情分析记录情况。12、要求门诊小手术交代术后注意事项，保持联络。较大和有一定风险的手术要求住院观察。术后观察应及时，能够早期发现并发症并妥善处理，减少术后并发症的发生。13、规范使用血液制品，术前术后合理使用抗生素，一类切口手术前后抗生素使用时间≤72小时。14、手术记录由术者（或一助）负责记录；由一助记录需术者签字。15、麻醉医师应遵守麻醉安全制度，麻醉方式科学合理，实行全程监控，麻醉死亡率≤0.02%，术前麻醉医师应检查病人作好术前准备，麻醉知情同意书内容符合知情同意要求，对麻醉意外充分预计并术前向患者交待。术中做好监护，对于术中麻醉意外应及时处理，做好术后复苏及随访等工作。16、麻醉药品管理规范，麻醉药品的使用应有记录。17、住院病人择期手术术前平均住院日应小于3日，疑难、危重、新开展手术除外。平均住院日≤14天。18、住院病历应24小时内完成，48小时内明确诊疗计划，三级查房记录应及时准确，调整或变更诊疗计划应注明原因。皮肤外科手术分级管理制度原则由于皮肤外科起步晚，发展快，手术项目繁杂，主要涉及范围为皮肤肿瘤手术和除此之外的其他皮肤病手术包括麻风患者的截骨手术以及皮肤及体表器官的美容成形手术（不包括截骨美容手术）等特点，因此，皮肤外科手术具有了自己学科的特殊性。从皮肤外科从业人员的资格和医院的设备条件等因素进行综合考虑，并参考了其他科室如整形外科和美容外科的手术项目分级管理的经验，为了进一步推动皮肤外科的规范化发展和科室的管理，对皮肤外科手术项目进行如下分级管理。 一、手术分级管理的原则 依据手术操作的难易程度和手术发生意外以及风险大小，是否需要麻醉科室的配合以及是否具备住院条件等因素对皮肤外科手术项目进行分级，主要分为三级。 一级手术为：皮肤良、恶性肿瘤的根治术和皮肤体表的美容成形手术（不包括截骨手术）。 二级手术为：皮肤肿瘤术后皮肤及体表器官的修复与重建手术和麻风病患者的截骨手术。 三级手术为：皮肤肿瘤术后皮肤及体表器官的修复与重建手术（主要指应用显微外科技术进行皮肤及体表器官的修复与再造以及异体移植）。 二、皮肤外科主诊医师的资格的认定皮肤外科医生资格的认定主要是对从事皮肤外科手术的皮肤科医师进行认定，皮肤外科资格证书主要分为皮肤外科主诊医师A、皮肤外科主诊医师B、皮肤外科主诊医师C等三级。 三、皮肤外科主诊医师的手术权限 1、取得皮肤外科主诊医师A证书的皮肤科医师可以进行皮肤良、恶性肿瘤的根治术和体表的美容成形手术（不包括截骨手术）。 2、取得皮肤外科主诊医师B证书的皮肤科医师可以进行皮肤肿瘤术后皮肤及体表器官的修复与重建手术和麻风病患者的截骨手术。 3、取得皮肤外科主诊医师C证书的皮肤科医师可以进行进行皮肤肿瘤术后皮肤及体表器官的修复与重建手术（主要指应用显微外科技术进行皮肤及体表器官的修复与再造以及异体移植）。 四、皮肤外科手术医师资格的取得 1、皮肤外科主诊医师A 资格的取得：取得皮肤科主治医师后皮肤外科专业培训一年以上或从事皮肤外科工作六年以上。 2、皮肤外科主诊医师B资格的取得：取得皮肤科副高以上、已取得皮肤外科主诊医师A证四年以上。 3、皮肤外科主诊医师C资格的取得：掌握显微外科技术并能熟练应用此项技术并已取得皮肤外科主诊医师B资格的皮肤外科医师。 五、医疗机构皮肤外科资格的认定 1、已取得皮肤外科主诊医师资格的皮肤科医师可以在皮肤科门诊或医院从事皮肤外科相关项目的手术。 2、皮肤科或皮肤外科门诊可以从事皮肤外科一级手术。 3、皮肤科或皮肤外科门诊及医院具有麻醉科室并具有住院条件的皮肤科可以从事皮肤外科一级、二级和三级手术。皮肤外科手术分级管理制度皮肤外科根据手术操作的复杂程度，术中术后并发症严重程度及发生率，是否全麻和住院等分四级进行管理。一级手术项目包括：皮肤良、恶性肿瘤的根治术和皮肤体表的美容成形手术（不包括截骨手术）。二级手术包括：皮肤肿瘤术后皮肤及体表器官的修复与重建手术和麻风病患者的截骨手术。三级手术包括：皮肤肿瘤术后皮肤及体表器官的修复与重建手术（主要指应用显微外科技术进行皮肤及体表器官的修复与再造以及异体移植）。四级手术包括：凡是危险性较大，新开展的手术，重大复杂或破坏组织较大的手术，经科内或有专家讨论并写出重大手术报告，送交医务科报主管业务院长批准后实施。 分级管理内容： 一、皮肤外科主任医师或副主任医师可以担当一级、二级、三级、四级皮肤手术术者。二、皮肤外科主治医师可以但担当一级、二级皮肤手术术者。三、皮肤外科三年以上住院医师可以担当实施一级皮肤手术术者。皮肤外科手术审批制度及审批权限皮肤外科手术审批权限为三级主治医师，正、副主任医师或科主任，医务科或主管院长三级。皮肤外科主治医师审批权限：一级、二级皮肤外科手术由主治医师批准并安排手术。科主任及正副主任医师审批权限：三级手术由正、副主任医师审批，凡本科内较大的外科整形手术均由科主任审批。医务科或业务主管院长审批权限：四级手术即凡是危险性较大，新开展的手术，重大复杂或破坏组织较大的手术，经科内或有专家讨论并写出重大手术报告，送交医务科报主管业务院长批准后实施。经注册具有副主任医师、主任医师资格的美容外科主诊医师，审批美容外科三级手术项目。经注册具有主治医师资格的美容外科主诊医师，审批美容外科三个级别中的一级、二级手术项目。手术审批单内容：审批前负责审批者一定要查看病人，了解病情，参加术前讨论，明确诊断，其审批内容是：患者疾病诊断，手术日期，手术术式的选择，确定术者麻醉的种类等。填写手术审批单，审批者签字后送交手术室执行。皮肤外科手术制度1. 凡需施行手术的病员,术前必须做好必要的常规检查,明确诊断(难以在术前明确诊断者,应有明确的手术目的和实际意义),并进行术前讨论。凡较大或复杂手术,科主任、术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织均需召集讨论。2. 手术及麻醉师,术前应详细检查病人,熟悉病人各项检查结果,充分掌握病情。3. 实行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时,可由主治医师签字),经科主任或分管院长批准执行。4. 各项术前准备工作,必须及时完成,如有休克,贫血等不利于手术的征象,均应及时准确处理纠正。5. 术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术),由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况,并用紫药水作好手术切口标记,必要时可协助手术室准备特殊器械.6. 除急症手术外,手术前一天由主管医生填写手术通知单,交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人,了解病情,认真做好麻醉前准备工作,严格检查核对麻醉中所用的一切用品,并做好急救工作(药品,器械)。对于重症患者,术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。7. 手术实行严格的手术分级管理制度及重大手术报告、审批制度。各级医师由各自治疗组负责安排参加手术。进修医师和实习医师不得独立进行手术。9.手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室,包括准备好的病历、X线片等手术必需品及资料。10.手术室工作人员在手术开始前,应认真核对病人床号,姓名,性别,年龄,诊断,手术名称及部位(左,右),麻醉方法等。术中医,护,麻醉人员要集中精力,严肃认真,密切配合,术后需认真进行三核对(敷料,器械,线卷)。11.手术室、麻醉科有责任把好术前准备关,准备项目不全者,应向手术医师提出意见,采取补救措施;缺少重要项目可能影响手术安全及效果者,有权拒绝手术。12.术者负有组织与指导全部手术过程,保证手术效果和病人安全的主要责任；其他人员必须听从术者的指挥,各行其职,不得失职或比按规矩办事，遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责.13.当手术是在上级医师指导下,由低年资医师或进修医师任术者,仍由上级医师对患者负完全责任,术者必须服从领导.14.术中发现与术前不符,差距较大,手术方式需要发生改变者，应由主诊医师或主治医师及科主任决定,并征求家属同意,并实行补充签字后方可进行。15.术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时,应立即向上级医师或科主任\医务部\业务院长报告,以便及时组织抢救处理。16.病区护士应根据手术的性质,作好手术病员回病房前的一切准备工作,如病房\各种治疗器具(输液架\吸引器\吸氧设备等).17.麻醉医师\巡回护士和术者待病人麻醉清醒情况，病情\用药及注意事项,交接完毕后方可离开.18. 手术医师在手术结束后,及时完整填写病理标本送检单,交与巡回护士,手术室护士负责准备标本容器,注入适量固定液,并负责将手续完备的标本及时送病理科检查(夜间及节假日可待次日上班后送检).术前讨论制度1、严格执行大中型手术术前讨论制度，大中型手术包括皮肤外科二级及二级以上审批手术。在手术前一天或者当日晨会由科主任或上级医师主持讨论并记录和登记。住院整形外科小的手术即一级审批手术患者术前讨论并作登记。2术者报告疾病诊断，了解病人及家属的心理活动;手术适应症,指征及禁忌症，拟手术步骤及要求，病人的体质情况和实验室检查结果，麻醉药可能出现过敏及手术过程中发生的意外，采取的抢救。3术者提出的术式包括麻醉方法、麻醉过程中可能发生的和相应处理措施。4提出术前讨论的意见，术者进行全面准备，包括术前用药、麻醉药品、必要的监测仪器和急救设备，手术当日需进行一次全面检查。5向全科人员提出复习近期择期手术的特殊病例和讨论日期。术中意外及改变术式应急预案一、流程如果手术中术者发现与术前诊断和治疗方案不一致时，需要改变手术术式；或出现一些其他意外，术前未向患者交待清楚时，需要重新向患者交待的，请示上级医师或科主任，同意后，由具备主治医师以上职称的医生负责向家属或代理人交待意外处理和改变术式后可能出现的并发症并填写手术同意书，家属或代理人同意签字后，术者方可执行。二、术中意外处理应急预案1、如果手术中出现并发症、休克等意外，及时向上级医师或科主任汇报，同时采取积极的补救和抢救措施，如果术者不能决定的应先积极抢救后，再请示上级医师或科主任后作进一步处理。2、术中出现麻醉意外、心脏骤停等，配合麻醉师积极抢救。3、术中出现血管、神经意外损伤及时向上级医师或科主任汇报，同时采取积极的补救和抢救措施，如果术者不能决定的应先积极抢救后，再请示上级医师或科主任后作进一步处理，需要术中血管、神经吻合的，应争取术中及时修复；需要血管、神经移植改变术式时，应向家属交待同意后方可施行。4、假体填充或扩张器植入手术，扩张器、假体大小不合适或假体破裂，不能使用需要重新更换的，有备用的但不能及时消毒使用的，请示上级医师或科主任同意后。可暂时结束手术，待日后择期再做。5、重大意外由科主任上报医务科。皮肤外科会诊制度1遇疑难复杂病例，虽然认真检查尚难以明确诊断，应及时申请会诊。2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般在两天内完成，并写出会诊记录。如需专科会诊的轻患者可由护士陪同携病案到专科检查。3急诊会诊：被邀请的医师，必须随叫随到，作好会诊记录。4科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。5院内会诊：院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科派人参加。6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由科主任主持，必要时携带病案，陪同患者到院外会诊。也可将病案资料寄发有关单位进行书面会诊。 治疗组组长/皮肤外科主诊医师职责1、皮肤外科由科主任领导下分若干治疗组，由治疗组组长负责日常诊疗。2、治疗组组长由副高职以上职称的主诊医师担任，对门诊的皮肤外科患者，接诊的治疗组内的医生应对每个患者制订出科学、合理、规范的诊疗计划，严格按照手术分级制度进行手术，并向上级医师汇报，由治疗组组长统一安排。3、治疗组严格执行院首诊负责制和三级查房制度和科里的各项规章制度。4、制定出治疗组的常见病的诊疗规范。5、协助科主任完成全科的医疗、教学、科研和行政管理任务。皮肤外科医师质量目标1.无菌手术感染率5%以下，严重的手术并发症发生率为0。2.年医疗事故发生率0。3.“三基”考核合格率100％。4.门诊、住院病志、处方、各种记录单书写合格率>95％。5.手术及技术操作合格率100％。6.手术设备性能完好率100%。7按照相应疾病诊断标准，入出院诊断符合率≥95%,手术前后诊断符合率≥95%,临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%并要求诊断与治疗的一致。8、术中:意外处理措施果断合理,术中改变术式等及时告知家属或代理人等,术中冰冻病理回报≤30分钟,手术查对无误。9、抗生素预防性使用的适宜性(I类切口手术前后使用时间≤72小时)。10、麻醉安全制度健全、管理程序规范、麻醉方式科学合理、实行全程监控,麻醉死亡率≤0.02%。11、择期手术前平均住院日≤3日(疑难、危重、新开展手术除外)。12、要求24小时内完成住院病历,48小时内完成诊疗计划;三级医师查房记录及时准确;调整或变更诊疗计划时应该注明原因。皮肤外科质量控制制度1皮肤外科质控小组组成及职责分工。科主任和护士长负责检查及评比，对检查结果进行汇总分析，提出整改的措施。分为医疗质量管理小组，手术室感染管理小组、药物不良反应检测组、病案管理小组、麻醉质检组等。2质控主要内容 本科室质量管理目标及有关制度并监督落实情况：发现问题，分析原因，采取措施，持续改进：监督各项医疗指标完成情况，合理用药，降低药品比例，督促检查科内各项操作规范化：督促检查科内教学及科研情况。3质量控制标准，由医疗质量管理小组，手术室感染管理小组、药物不良反应检测组，病案管理小组按医院检查标准执行检查。4质控检查方式及时间 采用全面、重点、定期和不定期检查相结合的方式进行，每月1次重点检查，每年1次全面检查。5汇总分析各种检查都要有记录、月末有小结，并定期进行分析，发现问题持续改进。皮肤外科质量目标达成措施1建立和完善外科质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度。2强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育，提高思想政治素质。3对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真执行。4按照皮肤外科质控要求，每月进行质量统计、分析，每季度进行一次全面的科室质量检查、评价，并通报全科。5在皮肤外科质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到6提高门诊、住院病志、处方、各种记录单书写质量，保证记录文书的准确性、完整性、整洁性和一致性。

皮肤外科近年来发展迅速，是皮肤科未来发展最具有前途的亚专业之一。皮肤外科代表着皮肤微创治疗技术的发展方向。皮肤外科微创手术、光电技术、注射技术是皮肤外科医生应该熟练掌握的三板斧。外科手术是皮肤外科医生的第一把利斧。皮肤外科的手术主要包括两部分，一个是皮肤肿瘤的手术切除和术后的成形修复；另一个是皮肤体表的美容手术。随着现代高新技术的发展和渗透，外科手术逐步走向微创。我们应该利用现代的生物技术，基因技术、组织工程技术、数字模拟技术、数字模拟手术技术等等促进皮肤外科的大发展。外科是有创伤的和技术缺陷的一门治疗技术，这就需要技术进步以减少手术创伤和技术缺陷。皮肤肿瘤的切除和修复以及微创的美容手术技术是皮肤外科医生生存的根本。因此，皮肤外科医生应该肩负起促进皮肤外科微创手术技术进步的重任和伟大的历史使命。光电技术是皮肤外科医生的第二把利斧。现代的电子技术、光学技术在皮肤科得到了极大的发展和应用，最大的特点是体现了治疗的微创和无创。在光与组织的选择性光热作用原理、光与药物之间的光化学反应、激光顺发技术、点阵激光技术、射频技术、光电协同技术、等离子技术等等指导下治疗了色素性皮肤病、皮肤血管性皮肤病、瘢痕的治疗以及嫩肤美容的年轻化的治疗。注射技术是皮肤外科医生的第三把利斧。注射技术是随着注射器的改进（微量注射泵、高压注射器）和注射材料的出现以及人们求美要求的增高而发展起来的美容注射技术。包括自体组织的注射和生物材料的注射，肉毒素的除皱和瘦脸，Radiesse填充剂鼻唇沟的充填、卵磷脂溶脂注射中胚层疗法等等。因此，皮肤外科具有广阔的发展前景，皮肤外科医生除了努力提高自身的手术技巧的同时，还应该利用现代的高新科技和生物工程技术促进皮肤外科的大发展。

目录___________________________________________________第一篇 皮肤外科学总论第一章 皮肤外科学概论第二章 皮肤外科的基本操作技术与原则第三章 皮肤外科就医者的心理及心理咨询技巧第四章 皮肤及体表器官的美学标准第五章 皮肤外科的影像技术第六章 皮肤外科治疗前后的处理第七章 皮肤外科的麻醉和疼痛治疗第八章 皮肤外科的护理第九章 层流手术室的流程和手术器械及灭菌方法第十章 皮肤外科的组织代用品第十一章皮肤外科发展模式和质量管理与评价标准第十二章最佳证据和决策依据第二篇 皮肤的修复与重建第一章 皮肤的解剖、生理、病理、愈合、再生、老化第二章 皮肤组织病理检查和组织学活检技术第三章 莫斯（Mohs）显微描记技术第四章 皮片移植技术第五章 皮瓣移植技术第六章 真皮移植技术第七章 粘膜移植技术第八章 脂肪移植技术第九章 毛发移植技术第十章 皮肤组织扩张技术第十一章 再生与皮肤组织工程学第十二章 显微外科技术第十三章 皮肤磨削和微晶磨皮技术第十四章 冷冻技术第十五章 电外科技术第十六章 激光和光子技术第十七章 射频技术第十八章 光动力治疗技术第十九章 化学脱皮技术第二十章 文饰美容技术第二十一章皮肤美疗第二十二章注射美容与中胚层疗法第二十三章软组织填充技术第二十四章皮肤老化美容技术第二十五章皮下脂肪抽吸技术第二十六章良性皮肤肿瘤的诊断和治疗第二十七章癌前期皮肤病变的诊断和治疗第二十八章恶性皮肤肿瘤的诊断和治疗第二十九章皮肤瘢痕的治疗第三十章 色素减退性皮肤病的治疗第三十一章色素减退性皮肤病的治疗第三十二章皮肤血管性皮肤病的治疗第三十三章痤疮第三十四章酒渣鼻第三十五章腋臭第三十六章包皮过长及包茎第三十七章尖锐湿疣第三十八章多毛症第三十九章脱发和秃发第四十章 甲病和甲外科第四十一章褥疮第四十二章下肢静脉曲张第四十三章缺血性溃疡第四十四章糖尿病足第四十五章麻风病的修复与康复第四十六章烧伤的修复与重建第四十七章中医皮肤外科第三篇体表器官的修复与重建第一章 眉部修复与重建第二章 眼部修复与重建第三章 鼻部修复与重建第四章 耳部修复与重建第五章 唇颊部修复与重建第六章 颌面部修复与重建第七章 颌面部外伤修复与重建第八章 颌面部肿瘤修复与重建第九章 乳房修复与重建第十章 腹部修复与重建第十一章手外伤修复与重建第十二章四肢的修复与重建第十三章性器官修复与重建

第一章 皮肤外科学概论【原创】 第一章 皮肤外科学概论皮肤外科修复与重建的发展历史皮肤外科学的概念和特点及治疗范围皮肤及体表器官的完整和健美是人体美的第一步第一节皮肤外科修复与重建的发展历史皮肤外科学的发展历史是皮肤及体表器官修复与重建的发展历史，包括了有创的手术治疗和微创或无创的非手术治疗的发展历史。皮肤及体表器官的修复与重建手术早期主要是由整形外科医生在做，后期经过整形外科培训的皮肤病医生对皮肤肿瘤和有碍美观的皮肤病也进行着手术修复，美容外科医生主要对皮肤及体表器官进行美容修复手术。由于高科技的发展如激光、光子技术、射频技术等使皮肤病医生也在对皮肤的瑕疵进行着微创的修复；随着微创技术和无创的非手术治疗技术的发展，更多的整形外科医生也采用了非手术方法如BOTOX等注射和填充技术来修复皮肤及体表器官的缺陷。对皮肤及体表器官的修复和重建采用手术治疗和非手术治疗的数量逐年增多，使皮肤科和整形外科的治疗界限逐渐模糊，从而产生了一门新的交叉学科，在目前国内形成了空前的发展，吸引着大批才华横溢的皮肤科医生、整形科医生、医学美容科医生进行着新的重组，皮肤外科作为皮肤科学的亚学科在我国应运而生并蓬勃发展。一、国外的皮肤外形修复与重建的发展回顾纵观国外皮肤外科的发展历史，可见广义的皮肤外科按着两条主线发展。首先皮肤及体表器官的修复和重建手术是整形外科的一个重要内容。整形外科分为再造整形外科和美容整形外科两个专科，后者简称美容外科，它是对皮肤及体表器官进行修复重建手术的升华。世界著名整形外科大师米拉德（Dr. Ralph Millard）教授说：美容外科是一个高深微妙的专科，它不仅致力于颜面和躯体的恢复正常，而且要求比正常更加美好。美容外科是整形外科高度发展的尖端学科。皮肤及体表器官的有创手术也包含着皮肤及体表器官的手术修复重建和体表各部位的美容外科手术两部分。随着科学技术的日新月异，使微创或无创的非手术治疗包括激光、光子、电外科、注射美容等微创技术得到了飞速发展，使皮肤病学科焕发了新的活力。从事皮肤和体表器官修复和重建的皮肤科医生和整形外科医生逐年增多，它们的治疗界限和治疗手段日益模糊，逐渐形成了一门新的科学—皮肤修复重建科学，它的基本原则和观念会被更多的皮肤科医生和整形外科医生所接受。在古代的印度，割鼻之风盛行，造成很多鼻畸形，制瓦匠逐渐发明了额部正中皮瓣造鼻术。在文艺复兴时期，被西方医学家称为整形外科之父的意大利Bologna大学的著名解剖学家、外科教授Gaspar Tagliacocci（1546~1599）已能用上臂单蒂皮瓣进行鼻再造，并将这项技术详细写在他的外科手术学专著内。在近代欧洲有许多有才华的外科大师也从事了一些鼻、眼睑、口唇、等体表器官缺损的再造。由于两次世界大战的爆发，皮肤烧伤、面容被毁、肢体残缺的伤员增多，许多的缺损的皮肤及体表器官需要修复和重建，随着麻醉的发展，各种抗生素的相继出现，取皮机的发明等使现代的整形外科飞速发展。五十年代由于人们生活水平的提高，对容貌整容的需要逐渐增多，一些才华出众的再造整形医师就逐渐转向体表器官的美容外科专业，1967年，成立美容整形外科学会的倡议者Simon Fredricks医师和John Lewis医师提出，组织一个完全由整形外科学会认证的、合格的整形外科医师组成、全部致力于美容外科的专业学会的计划。此后不久学会成立，称为美容外科医师协会(the Society of Aesthetic Surgeons)。发起成员有28人组成，其中有美国公认的美容外科先驱者。学会的第一次学术会议于1969年在Miami召开，有100名会员和客人参加,在这次会议上，改名为美国美容整形外科学会（American Society for Aesthetic Plastic Surgery）。更名的理由是强调这一新的美容整形外科学会的成员都是经学会认证的整形外科医师。“也考虑到这一新领域主要是在再造整形外科的基础上建立起来的，以阻止那些没有接受过合法整形外科培训的医师进入。随后，美容整形外科学会、美容整形外科杂志、美容整形外科书籍在各发达国家纷纷出现并蓬勃发展。使皮肤及体表器官的美容整形修复重建再造，得到了极大的发展。另一条主线是在六十年代中期开始发展的皮肤病外科，在欧美发达国家的皮肤研究所和私人诊所，由一些经过整形外科或其他外科培训的医生，采用外科的方法治疗皮肤疾患，使皮肤疾病的诊断和治疗手段得到了发展，1967年由Frederic Mohs及其同事创建了美国化学外科学院（现在的美国Mohs显微描记外科和皮肤肿瘤学院）。1970年美国皮肤病外科协会（ASDS）诞生。1975年Perry Robins 博士创办了皮肤病外科和肿瘤杂志（现在的皮肤病外科学杂志）。1978年成立了世界皮肤病外科学会（ISDS）。莫氏显微描记外科是皮肤病外科里程碑式的发展，对皮肤肿瘤的外科治疗是一个巨大的贡献。随着人们生活水平的提高，而皮肤作为人体最大的器官，皮肤的疾患和皮肤的老化、皮下脂肪的堆积、毛发的脱失等都严重影响着人们的外观，人们开始对自己的外貌感到不满，使一些皮肤美容技术得到了发展和完善，如皮肤老化除皱术、上下眼睑皮肤除皱术、皮下脂肪抽吸术、毛发移植术、皮肤磨削术、化学脱皮术、注射美容和组织填充美容、光电技术等。皮肤病外科也使皮肤疾病的治疗由单一的药物物理治疗，增添了新的手术治疗手段；精湛的外科修复与重建技术和尖端科学技术的融入使皮肤外科学以前所未有的速度向前发展。面部皮肤软组织以及眼周、鼻、耳、唇等多个体表器官异体移植经过多年的努力，取得了惊人的进步。2005年11月27日在法国北部城市亚眠市的医院里Jean-Michel Dubernard医生领导的整形外科小组为一名患者实施了世界首例异体面部部分移植术。标志着异体面部移植治疗某些严重毁容迈出了决定性的一步。接受移植的是一名38岁的女性患者，2005年5月其面部被犬严重咬伤，鼻、唇和下颌的皮肤及肌肉大面积缺损，进食、说话等功能也受到严重影响。手术是从一名脑死亡患者面部取得了相应部位的皮肤和肌肉移植至受体的面部，以显微外科手段吻合血管、神经和肌肉，术后情况良好。随着现代医学的高速发展，皮肤及体表器官修复重建技术将越来越成熟，同时人工培养的皮肤组织和体表器官将逐步应用于临床。目前我们所作的皮肤及体表器官修复与再造的组织来源，大多来自自体组织或异体组织以及组织代用品。为了能得到源源不断的人体组织及体表器官，从事组织工程研究的科学家们，利用细胞生物学、分子生物学以及材料科学等最新技术，开始研究用人工培养的办法培养出人体需要的正常组织和器官，未来的医院就像一个修配厂，为患者提供备用的零部件，根据病人的缺失情况，提供不同的缺失组织和器官。美国一家公司研制、命名为“Apligraf”的人工皮肤是最先面市的组织工程产品。二、我国的皮肤外科修复与重建的发展回顾公元前我国晋书有关于唇裂的手术记载，在汉代以前即有穿耳戴环的记录。由于封建的保守思想，认为身体发肤受之父母，不敢损伤观念的影响，中国人不象西方人那么容易接受体表器官的修复与重建手术。我国的皮肤及体表器官的修复与重建外科是从抗日战争开始发展，抗美援朝战争后逐渐壮大。老一辈的整形外科专家宋儒耀、张涤生、汪良能、朱洪荫、王大玫等奠定整形外科的发展。1942年华西医科大学牙科医学院的青年讲师宋儒耀派往美国进修整形外科，1948年回国后在医学院讲授整形外科和颌面外科，标志着中国整形外科学的开端，也使我国成为当时亚洲第一个有整形外科教授和整形外科课程的国家。同时，1948年，美国著名整形外科专家韦波斯特医师在上海举办过为期两个月的整形外科学习班，我国的朱洪荫、张涤生和曾子耀三位教授为其学员并开展了整形外科工作。1950年由于抗美援朝战争中伤员的需要，在全国纷纷建立整形外科，最早成立的是华西大学整形和颌面外科、北京医学院成形外科、北京医学院口腔系口腔外科、中国协和医院整形外科、上海第九人民医院整复外科、西安第四军医大学整形外科。1957年北京成立了中国医学科学院整形外科医院和整形外科研究所。由于北京整形医院从创建到现在始终与中国整形外科的兴衰密切相关，所以它的历史足以代表我国整形外科发展的大部分经过。1979年北京整形医院重建于风景秀丽的北京八大处，成为当今世界上最大的一所整形外科医院。五十年代发明了连续取皮、一次手术完成全脸烧伤植皮和全手烧伤植皮的新技术。六十年代能一次手术再造耳朵、眼睑、嘴唇、颌骨、乳房、阴茎、阴道等，得到外国同行的高度赞许。在腭裂修复方面，提出上提理论和方法，取得了较传统的后推方法更好的语言效果。在重度上睑下垂矫正方面，采用额肌瓣直接移植的方法代替常规的筋膜带悬吊术，取得了更好效果。在显微外科方面与沈阳同道推广的游离移植前臂皮瓣，已为世界各国所采用，并称为中国皮瓣。再造整形外科是美容外科的先驱和基础，没有过去的再造整形外科，就不可能有现在的美容外科。美容外科是遵循着美学原则对皮肤及体表器官修复重建手术的升华。我国的美容外科经过十余年的发展在重睑成形术、隆鼻术、面部除皱术、隆乳术和腹壁整形等方面取得了良好的效果。我国的再造整形外科从建国到现在得到了极大的发展并取得了举世瞩目的成绩。而美容外科是在党的十一届三中全会以后，由于人们生活水平的不断提高，温饱问题得到了基本解决，人们开始关注自己的容貌，于是美容外科在全国迅速发展和壮大。全国各大医院纷纷成立了整形外科和美容外科，1984年初成立了我国最早的美容外科专科医院北京黄寺美容外科医院。1990年中华医学会医学美容分会成立并主办了学术期刊中华医学美容杂志，真实反应了我国医学美学与美容学领域各学科进展和动态。2003年中国医师协会美容与整形医师分会在上海成立，标志着我国的美容与整形走向规范化。皮肤及体表器官的整形修复重建再造手术是整形再造外科和美容外科最主要的内容。八十年代末和九十年代初，全国各大医院以及皮肤病研究所、皮肤病专科医院相继成立了皮肤外科，经过整形外科培训的皮肤科医师对皮肤病进行手术治疗，使皮肤疾病的治疗由单一的药物和物理治疗，增添了新的治疗手段。对一些有碍美容的皮肤疾患的手术治疗方法进行了大胆的探索，取得了一定的成绩。1980年开始，皮肤外科的手术、激光、冷冻等一些特殊操作应用到了皮肤疾患的治疗。80年代皮肤外科的有两位代表人物，一位是上海市曙光医院的石光海教授治疗酒渣鼻取得了显著的效果，另一位是上海市长海医院的王高嵩教授发明了一系列皮肤外科手术器械并对磨削术进行了大量的实践和研究。1986年，中国医学科学院皮肤病研究所在国内首创独立的皮肤外科，主要通过外科手术来治疗皮肤病。1986年10月，上海长海医院曙光医院等筹办了全国首届皮肤外科学术交流会，在会上王高嵩教授明确提出了皮肤外科的概念。由于人们生活质量的提高，对皮肤美容外科提出了更高的要求，使一些皮肤美容手术得到了发展和完善，如皮肤老化美容术、上下眼睑皮肤除皱术、皮下脂肪抽吸术、毛发移植术等。高科技的发展，使微创技术成为可能，如激光、光子技术等，使从事皮肤病的一些临床医生，开始了美容皮肤科学的工作，对皮肤的瑕疵进行美容修复。由于尖端科技的融入和治疗创伤小等优点，更加为广大患者接受，正以前所未有的高速度向前发展。2008年4月成立了中国中西医结合皮肤外科学组，2009年5月成立了中国医师协会皮肤科分会皮肤外科学组，标志着皮肤外科走向规范化。恶性皮肤肿瘤在欧美国家的白种人高发，在美国每5个美国人就有一个在其一生患上皮肤癌。近年来由于社会人口的老龄化、环境污染、以及大气臭氧层破坏、生活方式的改变等原因，我国的皮肤癌发病率逐年上升，特别是头面部的皮肤癌对人类健康和容貌危害最大。手术切除整形修复治疗是皮肤恶性肿瘤的首选治疗方法，标准的手术切除即扩大切除术，手术切除的范围和深度较大，去除的正常组织多，特别是头面部皮肤癌，虽然手术切除的范围和深度可以保守些，但无法确定是否能切除干净。莫式显微描记外科技术逐渐被大多数的整形外科和皮肤外科医生所接受，由于术中冰冻水平切片可以在显微镜下检测肿瘤组织是否切除干净，并能定位切除残余肿瘤，不会导致手术切口无畏的扩大。这种外周边界完全由组织学确定的肿瘤切除方法，使皮肤修复与重建技术和皮肤肿瘤治疗发生了里程碑式的进步。2003年，美容外科市场运作了一项人造美女计划。一位年轻女性，为追求完美而接受了一次独特的自我改造即通过多次手术使自己的眼睛、鼻子、下颌、乳房、腹部、小腿和皮肤变得更加美丽。在人造美女的总设计师周刚教授的领导下，北京伊美尔健翔医院开展了一项名为人造美女的计划：于2003年对一位24岁的形象代言人郝璐璐进行了多次多项美容整形手术。伊美尔医学美容连锁机构进行的人造美女的计划极大地促进了中国美容整形外科的发展。2003年，南京军区南京总医院烧伤整形科的姜会庆教授等为一例因恶性肿瘤广泛切除头面部组织的患者施行了大面积异体头面部组织移植。手术患者为女性，72岁，于2000年10月发病，2002年10月行病灶切除手术，术后病理诊断为恶性黑色素瘤。患者此后接受多次手术及化疗、免疫治疗，移植术前患者头顶部肉芽创面和裸露颅骨分别约有2.5%TBSA和0.5%TBSA，无内脏或颅内转移征象。供体取自血型相配的脑死亡患者。手术施行了同种异体全层头皮及额颞部、乳突区、颌颈部（包括双侧耳廓）复合组织游离移植术，获得成功。移植5个月后，患者死于原发肿瘤的肝转移，死亡前移植组织成活状态始终良好。2006年4月14日西安第四军医大学西京医院成功地为一位30岁云南僳僳族男性患者实施了换脸手术。是全球首例男性患者的换脸手术。手术涉及颧部、鼻部、口唇部较多区域，移植的组织包括骨、软骨、肌肉、皮肤、皮下组织、腮腺、神经等。患者两年前遭遇黑熊袭击，导致面部严重毁容。提供面部组织供体的是一名脑死亡的男性患者。我国组织工程的研究受到了国家的高度重视，科学家们已经在人工软骨、骨、皮肤、角膜等研究领域取得突破性进展。中国医学科学院整形外科医院院长曹谊林教授已成功地在裸鼠体内培育出人耳廓样软骨，在国际上引起了强烈反响。皮肤及体表器官的修复和重建学科以及皮肤组织工程学是极具挑战性的事业，它吸引着全世界的最优秀的医生，从不同的角度和学科来诠释它，使它以前所未有的速度向前发展，来实现人们心中的梦想。科技的进步，使非手术治疗领域取得了快速发展，消费者对于无创伤、无痛苦、恢复期短且效果明显的非手术治疗的需求越来越强烈。2007年7月1日在北京成立微创与抗衰老专家委员会。非手术治疗领域包括物理方法如激光、光子、电外科、射频、超声波、冷冻、文饰、注射填充等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等，在皮肤修复与重建治疗中所占的比例越来越大，大有超过手术治疗的趋势。目前从事皮肤及体表器官修复与重建的皮肤科和整形外科医生逐年增多，治疗界限和治疗手段日益模糊，将会逐渐形成一门新的科学—皮肤外科学，它主要是医学美容学、皮肤科学与整形外科学的交叉学科，同时也需要多学科的配合。皮肤外科作为皮肤科学的亚学科，它的许多观念和基本原则将逐渐被越来越多的皮肤科医生、皮肤外科医生、美容外科医生、整形外科医生、医学美容科医生所接受。第二节皮肤外科学的概念和特点及治疗范围皮肤外科作为皮肤科学的一个重要分支之一，最近几年得到了迅速发展。皮肤外科的发展大大满足了的皮肤科患者和求美就诊者的需求，同时也极大丰富和完善了皮肤科学的发展。皮肤外科不同于医学美容和整形外科。医学美容（medical cosmetology）是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术对人的容貌和人体各部位形态进行的修复和再塑。它不同于生活美容利用化妆等物理方法进行的修饰，也不同于一般临床以功能恢复为最终目的。医学美容是医学的一个重要组成部分和美容学的一个分支，涉及医学、美学、心理学等学科。分为美容整形外科学、美容皮肤科学、美容牙科学。凡是通过医学手段改变人体在审美学所显示的不足的美容方法，都属于医学美容的范畴。美容外科学（Aesthetic Plastic Surgery）是一门以美学理论为指导，运用医学审美和外科技术，对正常人体解剖生理范围内的缺陷进行再塑，以增进其形态美感，使求美者的心理在新的基础上达到平衡。是医学美容的一部分，是一个独立学科。整形外科学是外科学的一个分支，又称整复外科或成形外科，治疗范围主要是皮肤软组织、肌肉及骨骼等创伤、疾病、先天性或后天性组织或器官的缺损与畸形。治疗包括修复与再造两个内容。以手术方法进行自体的各种组织移植为主要手段，也可采用异体、异种组织或组织代用品来修复各种原因造成的组织缺损或畸形，以改善或恢复生理功能和外貌。皮肤科学是研究皮肤疾病的病因、病理及其发展规律，去除疾病，恢复健康的科学。美容皮肤科学源于皮肤科学。皮肤科学的基本理论、基本技术方法是美容皮肤科学的基础。但两者又有一定的区别。皮肤科学侧重研究皮肤疾病的病因、病理及其发展的规律。而美容皮肤科学则主要研究损容性皮肤病对人的心理、容貌和形体的影响，以去除疾病，调整皮肤的功能与结构，提高心理素质，维护改善、修复和再塑人体皮肤的健美，增进人的生命力美感，提高生命质量为基本实施目标。皮肤外科（狭义）属于皮肤科范畴，主要用于皮肤良性和恶性肿瘤诊断和手术治疗、处理皮肤的创伤和炎症、活组织取材、改善和恢复某些皮肤功能异常及纠正某些美容上的缺陷。常见皮肤外科手术包括磨削术、切割术、毛发移植术、皮肤肿瘤的莫斯显微外科手术、体表外科手术（如皮肤或淋巴结活检、皮肤肿瘤、囊肿、切开引流、拔甲等）、腋臭手术等。皮肤外科学（广义）是一门以医学、美学理论为指导，以无创或微创无痛技术为原则开展手术治疗和非手术治疗（物理方法如激光、光子、电外科、射频、超声波、冷冻、文饰、注射填充等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等）来对皮肤及体表器官进行修复和重建，使皮肤及体表器官完整和健美的科学。治疗范围包括皮肤及体表器官良性和恶性肿瘤的诊断和治疗及术后的修复与重建，皮肤的创伤如外伤、烧伤、烫伤等以及皮肤炎症的早期和晚期的处理、活体组织取材，改善和恢复某些皮肤功能异常及纠正某些美容上的缺陷和治疗一些有碍美容的皮肤疾病，使皮肤及体表器官完整和健美。以有创或微创的手术方法和无创的非手术方法作为治疗的主要手段，也可采用自体皮肤组织移植或组织代用品修复和重建各种原因所造成的皮肤组织缺损或畸形及美容缺陷，以达到皮肤完整和健美的目的。皮肤及体表器官的修复与重建科学的精髓是皮肤移植、皮瓣技术、无创或微创无痛技术、再生与皮肤组织工程学。无创或微创是皮肤外科的发展方向。皮肤外科是皮肤科的亚专业之一。皮肤外科医生必须经过皮肤科学与整形外科学严格的双重培训，并不断地提高美学修养，才能成为皮肤外科修复与重建方面的合格医生。第三节皮肤的完整和健美是人体美的第一步皮肤是人体最大的器官，它完整地覆盖于身体表面，皮肤不仅是一个包装器官而且还是一个审美器官，健康的皮肤体现了一个人的整体美，容光焕发，富有青春的魅力；皮肤也是体表器官最表浅的组织，最能衬托出局部器官的魅力。皮肤的疾患和缺损会严重影响着外观并会损害到深部的组织和器官，造成体表器官的畸形。无论是全身还是局部的某个部位和器官，皮肤的完整和健美是人体美的第一步。皮肤的疾患会严重影响着外观，有碍美容。当皮肤发生疾病如全身性的银屑病，周身的红斑鳞屑，皮肤感染如生疮流脓。特别是面部皮肤疾患严重影响着容貌，如面部的色斑、巨大痣、血管瘤、面部瘢痕、痤疮及痤疮遗留的凹陷性瘢痕、酒渣鼻等。只有健康的皮肤才是自然的和美丽的。皮肤对人体有保护作用，皮肤的缺损会影响人体健康，严重时会危及生命。创伤、烧伤及皮肤化脓性感染等均可造成皮肤缺损，对人体健康会产生不同程度的影响。小的皮肤缺损，主要表现有局部创面的渗出，电解质、血浆蛋白的丢失，感染，愈合困难，迁延时日，或愈合后遗留瘢痕或关节屈式挛缩畸形，造成功能障碍或影响外观。较大面积的皮肤损伤，在早期可有大量体液、血浆蛋白等的丢失，是造成病人消耗、贫血、低蛋白血症、营养不良、衰竭，以致全身抵抗力下降的重要原因。皮肤缺损后的创面又是细菌生长繁殖的良好环境，若持续存在化脓感染，创面内往往伴有坏死组织或不健康的肉芽组织，局部渗出增加，更加重全身消耗与衰竭，甚至诱发败血症。这种情况下的皮肤损害可以危及生命。体表器官需要完整和健美的皮肤去覆盖，如一双美丽的眼睛需要质地完美的皮肤，光泽无老化，双眼皮形态清晰，具有静态美和动态美。皮肤组织又是体表器官修复重建最好的和必需的材料。女性健美的乳房，不仅包括乳房的形态丰满挺拔，也要求覆盖其上的皮肤组织质地柔软，光泽有弹性，没有皮肤疾病。因此，只有健康和完整的皮肤才是美丽的，才能更好的衬托出体表器官的魅力。参考文献[1] 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第二章 皮肤外科的基本操作技术与原则 第二章 皮肤外科的基本操作技术与原则微创或无创无痛技术是皮肤外科学的最基本原则有创手术治疗的基本原则有创手术治疗的基本操作微创或无创的非手术治疗技术第一节微创或无创无痛技术是皮肤外科学的最基本原则科学技术的进步，使皮肤外科治疗无创或微创无痛苦成为可能。无创或微创无痛技术是皮肤外科医生在对皮肤组织以及体表器官进行手术治疗和非手术治疗时必须遵循的最基本原则，也是皮肤外科学未来发展的方向，是皮肤修复与重建科学的精髓所在，也是现代医学发展的需要。一、传统的外科有创手术20世纪以前，外科基本技术和操作主要是以手术刀等器械进行切开、剥离、暴露、缝合为核心。外科手术医师需要在直视下用手直接接触需要治疗的器官和组织进行手术操作，对于皮肤恶性肿瘤的手术切除的范围和深度都比较大。传统的手术方式具有较大的侵入性和破坏性，为了到达病变的器官组织，为了能在直视下操作，须尽量显露术野，对于皮肤组织可能会出现较大的手术入路切口。因此，有创的手术不可避免的给受术者带来一定程度的损失和破坏，这是采用传统手术方式治疗的一个不足之点。例如，传统的腋臭梭形切除术，腋下手术刀口瘢痕明显，许多的女性患者不易接受。面部器官以及性器官的皮肤恶性肿瘤的扩大根治术等。二、微创技术的诞生1987年，法国里昂的医生Philippoe Mourer 成功地完成了腹腔镜下胆囊切除术之后，此项技术在世界许多地区得到了飞速的推广，微创外科便应运而生。微创外科是随着内镜发展起来的微小创伤手术，是外科技术的一次里程碑式的******，使外科医生不需要腹壁长切口就可以进行内脏的手术。外科医生可以借助内镜技术进行比用手操作更为精细的手术过程，皮肤外科进行皮下肿物及腺体的手术同样要求手术入路切口要小。皮肤恶性肿瘤的微创手术是随着术中冰冻切片显微镜技术的进步发展起来的。皮肤的恶性肿瘤逐年增多，特别是头面部，不仅影响健康，同时影响美观。皮肤恶性肿瘤目前主要是以手术切除为主的综合治疗。手术切除癌组织，通过术中冰冻切片显微镜技术，术中尽最大限度地保留正常组织，减少组织创伤；手术切除后遗留的创面和缺损应用微创技术和原则来进行修复和重建。因此，所谓微创手术就是采用最小的手术切口的方法进行外科治疗。皮肤外科的微创手术要求皮肤切口尽量的小，皮肤外形美观瘢痕最小化。因此，皮肤外科的微创技术是通过运用各种高新技术和材料以及精细的操作，来实现对正常组织最小的损伤，炎症反应最轻，肿胀淤血最轻，并发症最小，瘢痕最小。而且治疗时间短、患者痛苦小或没有痛苦，术后恢复快，治疗效果好，安全性高，患者不需住院，甚至不影响正常上班或影响较小。因此，采用无创、低创、低痛苦的手术治疗或非手术治疗手段，去除病变组织，尽最大限度的保留正常组织，不以牺牲正常组织为代价是微创技术的治疗原则。也是皮肤外科学追求的目的和基本原则。三、微创技术的意义和美学价值1、微创手术的美学价值传统手术的扩大切除往往会遗留明显的术后疤痕，需要进行二期的美容修复手术。传统的手术造成切口部位的创伤，有时还会出现令人厌烦的切口感染等并发症。感染可以加重切口瘢痕的明显程度，特别是面部皮肤及五官的瘢痕，不仅影响外观，也可以导致受术者的心理障碍。微创手术采用小切口、隐蔽切口的入路与传统手术入路相比较，确实具有较高的美学价值。如腋臭手术目前均采取小切口进入皮下清除顶泌汗腺，与皮肤和皮下脂肪切除的术式相比，保留了皮肤并使皮肤的刀口和损伤变得最小。内镜技术在皮肤修复与重建手术中也得到了广泛的应用。由于内镜下术野清晰，解剖结构易于辨认，特别适合一些精细准确的操作，如面上中部及全颜面的除皱、切除囊肿、去除异物、埋置扩张器、切取颞浅筋膜、腹部抽脂、隆乳等美容修复与重建领域。微创手术术后损伤小、功能恢复快，是皮肤外科医生和患者乐于接受的治疗方式。临床上有时遇到有些恶性肿瘤患者宁死不接受一些创伤特别大的破坏性手术，如外阴根治术、乳腺癌根治性切除手术等。皮肤恶性肿瘤的切除手术正逐步趋向于微创化，使术后器官的功能尽快康复。2、微创手术的意义微创手术采用无创、低创、低痛苦手段，尽最大限度地去除病变组织而保留正常组织；采用精细器械操作，减少组织损伤不影响血运，创口得以高质量愈合。因此，微创手术外科可以达到较快的功能恢复和良好的外观效果。由于疾病的原因特别是面部的皮肤恶性肿瘤不仅影响健康，也破坏了人体美，皮肤外科医生可以通过手术方法修复和重建患者人体的形态美和功能美。微创手术技术的目的是采用微小和隐蔽的切口，减少术后的切口瘢痕形成；利用解剖结构的入路，以及有限的手术入路范围，可减少肌肉切开创伤和术后疼痛；术中病理指导下的精确切除以及美容缝合技术，使得患者不仅术后康复快而且具有满意的外观。因此，微创手术是对人体美的再创作，具有很高的美学价值。微创手术的原则是不以牺牲正常组织为代价，使人能够有尊严地活着，这就是微创手术的意义所在。四、皮肤外科治疗由有创的手术逐步走向微创和无创治疗患者的求医要求逐渐提高，医生的治疗观念也在变化。皮肤外科有创的手术治疗逐步走向微创，但是手术毕竟是一种有缺陷的技术服务，皮肤的有创损伤以及不可避免的并发症的出现都会使医生和患者产生不满意。随着科学的进步，激光和光电技术的发展使以前一些需要手术切除的皮肤疾病也可以免除手术的痛苦。微创和无创的非手术治疗技术正逐步取代手术治疗来弥补手术治疗的缺陷和不足。科技的进步，使非手术治疗领域取得了快速发展，就医者对于无创伤、无痛苦、恢复期短且效果明显的非手术治疗的需求越来越强烈。2007年7月1日在北京成立微创与抗衰老专家委员会。非手术治疗领域包括物理方法如激光、光子、电外科、射频、超声波、冷冻、文饰、注射填充等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等，在皮肤修复与重建治疗中所占的比例越来越大，大有超过手术治疗的趋势。五、无痛技术随着医学模式的转变和患者对手术过程中无应激要求的提高，越来越多的患者希望在完全无痛和无记忆状态下接受手术。麻醉学的发展使完全无痛医学操作的理想正在逐渐成为现实。使皮肤外科手术能够在无痛安全的条件下进行，如常用的表面麻醉、肿胀麻醉和复合静脉麻醉等。第二节有创手术治疗的基本原则皮肤外科有创手术治疗的最基本要求是术后的皮肤创面和刀口愈合要良好，切口术后瘢痕不明显或在隐藏部位。影响切口愈合的因素很多，如病人全身情况、局部血运、手术前后的处理、缝合材料，以及手术操作技术等都有极为密切的关系。为了给创口愈合创造良好的条件，在手术操作中必须遵守以下原则。一、无菌原则 任何感染都会直接影响手术效果。在鼻、眼、口腔等部位手术时，局部不易做到绝对无菌，但皮肤及口腔等腔道应作好术前准备，术中应避免外源性感染源引入术野区。二、微创原则任何有创的手术对组织都有一定的损伤和破坏，而微创技术要求操作者要稳、准、轻、快，手术刀、剪及缝针必须锋利精巧。要爱护组织，手术创面暴露于空气中的时间不宜过长，并随时用湿盐水纱布将创面覆盖起来。应避免过热的盐水纱布压迫止血，术中止血应使用双极电凝器，以防创面组织损伤而影响愈合。三、无张力原则皮肤张力过高可导致皮缘血供障碍组织坏死、伤口裂开。缝合时伤口张力过高，术后瘢痕会沿着张力线扩大使瘢痕明显。张力过高也会使组织器官牵拉变形。因此皮肤缝合伤口应避免张力。四、无血肿、无死腔原则由于血肿的形成会影响手术的最终效果。血肿可导致组织坏死，在某些部位发生血肿会很危险，如颈部张力高的血肿（皱纹切除术）会影响呼吸，眼球后血肿（下眼袋手术）可导致失明。死腔的存在也会形成血肿。因此手术不应留有死腔，应避免血肿的形成。五、无创面原则皮肤组织覆盖全身是包装器官，皮肤应保持完整不应有创面和缺损。较大的创面和缺损可以通过皮肤移植和皮瓣转移来修复。第三节有创手术治疗的基本操作一、切开1、皮肤切口的选择皮肤外科手术的切口位置和走向的选择与愈合后的瘢痕质量、局部外形和功能恢复紧密相关。因而，在设计皮肤切口时应注意以下因素。 （1）朗格氏线（Langer）：1861年Langer在尸体皮肤上戳许多洞，这些洞形成有一定方向的椭圆形，其长轴连接起来即为有名的朗格氏线。多年来，朗格氏线一直成为切口线的标志。 （2）皮肤自然皱纹线即表情线：皱纹线随着年龄的增加而加深，年轻时皱纹不明显，但在表情肌活动时即可显露，皱纹线与朗格氏线不一致时，皮肤切口应与皱纹线一致。 （3）轮廓线：耳根、鼻翼沟、红白唇交接处、发迹线、眉周缘、颌骨下缘、乳房下皱襞等。手术切口选择在这些部位较为隐蔽。（4）隐蔽切口：如经口腔或鼻腔内切口，施行面颊部深部肿瘤切除等，术后无瘢痕外露。但是，此种切口显露较差，且系污染切口。（5）推挤试验：在皮肤松弛的部位，用拇指和食指于不同方向推挤皮肤，可见皮面上呈现纤细平行纹理，或出现不规则的菱形碎纹，选择切口方向应与平行纹理一致。（6）关节部位：关节部位切口方向应与关节面平行，不得纵越关节平面。必须跨越关节面时，应经由关节的侧正中线，或将切口设计成弧形或锯齿形，以免发生瘢痕挛缩，限制关节活动。2、切开的原则正确持刀，应使刀刃与皮面垂直或刀刃稍稍偏向内侧，使缝合缘轻度隆起。刀片要锋利（11、15号刀片），一次要切透全层，切忌反复拉锯式切开，造成不整齐的切口线。在头发部、眉处作切开时，刀刃应与毛发方向平行，以免损坏毛囊，尽可能减少毛发脱落。莫氏显微描记手术需要创面二期愈合的或手术采取削切术的，可以与皮肤成一定角度削切病变组织后待创面二期愈合。3、几种常用的皮肤切口切口设计要合理，不仅易于手术部位的显露还要考虑切口的美观、隐蔽、易于愈合等许多重要因素。（1）梭形或椭圆形切口：一般用于圆形组织切除而易于闭合的切口。椭圆形切口设计时，长与宽约为3~4倍。（2）楔形切口：常见于组织边缘的全层部分切除。如眼睑组织的全层部分切除、唇部肿物的切除、耳廓复合组织的切除等。（3）S形切口：S形切口常用于与肢体长轴平行的切口设计，如关节附近的切口、皮瓣血管蒂的显露切口。S形切口设计简单，形状圆滑流畅，可灵活应用于各种皮瓣解剖的附加切口、祛除猫耳朵时的延长切口等。（4）V-Y切口（推进皮瓣）：有两种类型，即V形切开，Y形缝合；Y形切开，V形缝合。常用于组织有错位或小的缺损时，如耳垂位置的矫正。（5）Z形切口（Z字改形术）：应用最广的一种切口设计。Z字改形术的临床应用：适用于松解条索状挛缩瘢痕、错位组织的复位、预防管腔条索状环形狭窄和挛缩瘢痕形成。原理为向一个方向距离的延长是在舍弃垂直方向的长度基础上实现的。切口设计要注意切口两侧的组织是否正常，如果切口两侧组织弹性欠佳，Z字改形往往达不到预想的效果。1）延长两点间的距离，可矫正颈部、腋部、腹股沟、肘部、手指等处的挛缩瘢痕和蹼状瘢痕。2）鼻孔、耳孔部分狭窄的矫正。3）眼口鼻耳变位的修复4）增大吻合管腔的口径Z字改形术的方法：1）同角度的Z字改形术（对偶皮瓣）2）不同角度的Z同角度的Z字改形术（换位皮瓣）3）连续Z字改形术4）四瓣形切口（双Z）5）五瓣形切口（双Z形切口加V-Y形切口）（6）M形切口（M形皮瓣）：是单纯椭圆成形术的一种变形，可以缩短瘢痕的长度。适用于避免由于椭圆形切除过长切口延至重要美容单位如眼睑、口唇和鼻部。 （7）W形切口（W形改形）：切除组织两侧的皮肤创缘切口为W形，小的皮瓣交叉缝合，变直线瘢痕为曲线从而改变张力。二、剥离组织剥离包括锐性剥离和钝性剥离及锐钝相结合的劈裂剥离法。剥离最重要的是准确掌握解剖层次，如在四肢躯干，组织剥离应在深筋膜层进行；面部应在深浅脂肪层之间进行剥离；头部在帽状腱膜下剥离；恶性肿瘤的切除必须用锐性剥离，以免挤压组织促成瘤细胞的扩散转移。三、缝合皮肤外科手术效果好坏很大程度上与术者的皮肤缝合技术有关。皮肤的平整对合、无张力缝合、完全消灭死腔，使用的缝合针和线的材质，有齿镊子不能夹持皮肤等细节等是伤口愈合与术后减少瘢痕的重要因素。1．影响缝合效果的技术因素（1）松紧度：创面缝合的松紧度要适宜。过紧，可能引起组织的压迫缺血坏死；过松，创缘留由缝隙，易致术后血肿等使伤口感染和延期愈合以及术后皮肤瘢痕过宽。（2）张力：皮缘对合要平整无张力。如张力较大，要通过必要的皮下和皮内缝合来减轻皮肤表面的张力。（3）针距和缘距：一般在3mm左右。过大皮缘对合不易平整；过小，留有不必要的缝隙痕迹；不均匀，给人以手术粗糙之嫌。缘距要根据创缘的张力，皮肤的质地和缝线的粗细来掌握，一般要求在3~5mm左右，眼睑等皮肤菲薄的部位，缘距要在1mm左右。但是要记住皮肤是长上的而不是缝上的。（4）缝合深度：皮缘两侧缝合深度要相等，这一点对于深度不等的伤口为重要。在缝合时要注意创缘两侧的层次要对合正确，两侧进针和出针距皮肤的外缘要相等。在皮内缝合时，要在真皮深度缝合，这样既能保证皮缘无张力，又能减少异物对瘢痕的刺激作用。（5）拆线时间：正确掌握拆线时间，可以使缝线瘢痕尽早消除。身体不同部位的拆线时间是不一样的。头面部：5~7天；四肢躯干：7~10天；膝部、背部、足部：10~14天。张力过大的切口和老年人糖尿病患者应晚些拆除。2. 影响缝合效果的客观因素（1）部位：身体的不同部位，瘢痕形成的情况是不一样的。通常，面部不易形成瘢痕，尤其在眼睑等皮肤薄而细的部位。粘膜不形成瘢痕，如红唇。但是，如皮脂腺较旺盛，则易致瘢痕形成。胸骨区、躯干、四肢（不包括手和足底）易形成瘢痕。（2）皮肤质地：皮肤白而细的人，瘢痕形成不明显；皮肤黑而粗的人，瘢痕形成明显。（3）体质：瘢痕体质的人，瘢痕形成非常明显。（4）性别：男性较女性瘢痕形成明显。（5）年龄：婴幼儿和老年人瘢痕形成不明显，青壮年瘢痕形成明显。3．切口缝合的方法（1）间断缝合法：a．外翻间断缝合：轻度外翻间断缝合在皮肤外科中最常见。b．内翻间断缝合：在重睑成形术切开法中应用。（2）皮内缝合法：真皮底层的精确缝合，可使创缘对合紧密，减少瘢痕形成。a．间断皮内缝合：可以减少皮肤表面的张力。b．连续皮内缝合：可以免除皮肤表层的缝合，皮肤表面可以使用免缝拉合胶布或使用生物胶，避免了皮肤表面的针眼瘢痕。（3）褥式缝合法：可使创口边缘外翻，对位良好。a．水平褥式缝合法：用于创缘容易内卷又无张力的切口，缝合后两侧外露缝线平行于切口。b．垂直褥式缝合法：用于创缘容易内卷又有张力的切口，缝合后两侧外露缝线垂直于切口。（4）连续缝合法4、特殊情况的缝合技巧a．切口长度不等的缝合：若创缘两侧长度不等不是很明显，可以通过中央缝合方法逐步祛除差别，或者切除一侧末端组织祛除猫耳朵。b．三角皮瓣尖端的缝合：两侧皮肤间断缝合时，将三角形尖端仅穿过皮内或皮下组织，则可避免缝线对皮瓣尖端组织的压迫，又可对合良好。四、止血彻底止血是手术成功的重要步骤之一。要求术者止血时动作轻巧细致及微创精细操作。常用的止血方法有：1、双极电凝法最常用的止血方法。止血时，应用双极电凝镊子准确夹持出血点或血管口处，切忌过多夹持周围组织，造成大块组织炭化，影响伤口愈合，术中电凝不可烧灼皮肤。2、结扎止血法一般用5-0丝线或3-0丝线结扎，要求打三重结。较大的血管断端应缝扎止血。3、压迫止血法用温盐水纱布压迫5~10分钟，可使毛细血管闭合而凝结止血。4、止血带的使用常见四肢远端的手术。上止血带时，一次充气时间上肢不超过1小时，下肢不超过1小时30分钟。如需继续使用，可排气数分钟使局部血循环恢复后，再重新使用。5、止血药物的局部应用 （1）肾上腺素在局麻药中或注射盐水中配成1：20万的溶液，一般是10ml中加一滴（7号针头缓慢平推自然滴落），不仅可以延长局麻药的作用时间，而且可以有效地减少出血。 （2）在20ml盐水中加入1支肾上腺素，用此溶液浸湿纱布后用于创面止血。此方法一般用于中厚取皮的创面止血和经过上述三种方法处理后创面仍有较多渗血时。但应警惕肾上腺素的反跳作用，以免产生血肿，继发感染，影响愈合。 （3）局部应用凝胶海绵或止血纤维等，也可达到止血作用。一般用于腔穴内的止血，不用于植皮区，以免影响移植皮片的成活。五、引流由于广泛的剥离创面，创面渗血或止血不完善易造成血肿、积液或继发感染。因此，手术后的引流是保证手术效果的必要措施之一。引流条可采用橡皮条或半管，也可用硅胶管连结负压瓶，使引流更充分。术后24~48小时拔除引流条，引流物较多时，可以延至术后3~4天再拔除。六、包扎固定手术后伤口的包扎固定是术后处理的一个关键步骤。1、一般情况所有手术切口，先用一层油纱，再用4~6层的平整的干纱布覆盖，必要时可加一层棉垫或绷带固定。2、特殊包扎眼：眼睑手术后，除油纱及敷料纱外，要加软棉及纱布特制的眼垫。术后三天更换纱布。鼻：如采用额部皮瓣鼻再造，术后应在敷料上开窗以观察血运。为防止术后血肿及水肿，常需要在常规敷料外加用石膏牙印棉胶或低温热塑板塑形加以固定。耳：术后应防止术区睡眠中受压，应在耳前耳后加用软棉垫。如有负压引流装置，应固定到额部。口唇：口周小手术可不用敷料，仅涂以抗生素软膏，每日用双氧水清洁创面。如为植皮手术，应在包堆外加油纱及涂抗生素软膏，以免进食进水时污染纱布。颈：颈部不宜环形包扎以免影响呼吸及头面部供血。如需加压可采用包堆敷料。也可采用围巾式敷料，重叠交叉加压固定到前胸。胸腹部：除常规敷料外，可加用胸、腹带以保持压力及稳定。乳头或乳房：术后包扎要避免过度压迫乳头，可以多层中央掏空的纱布包扎。会阴部：敷料应留有大小便通道，并以油纱覆盖以免污染术区。为保持敷料稳定，可用丁字带或石膏裤。四肢：包扎时要压力适当，应避免影响静脉回流。第四节微创或无创的非手术治疗技术外科是一种通过创伤来治疗疾病的技术，手术后的创伤会对身体引起创伤后反应，出现过度或不足，这种创伤刺激反应既有正常的生理反应，也有对身体有害的反应。微创或无创伤的非手术治疗技术的发展，弥补了手术的不足，是皮肤外科未来发展的方向和趋势。随着科学技术的发展，无创伤非手术治疗技术成为可能，为患者提供了安全可靠的治疗方法。皮肤外科的无创技术包括物理方法如激光技术、光学技术、等离子皮肤再生技术、电、射频技术、超声波技术等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等以及生物材料填充技术等，这些技术逐渐被应用到了皮肤外科的修复和重建中，由于这些技术逐渐完善，使治疗的效果越来越被广大的医生和患者所接受。一、激光技术激光技术是建立在选择性光热作用原理、扩展的选择性光热作用原理、局灶性光热作用原理、光化学反应、光调作用理论基础之上的。对于色素增加性皮肤疾患，由于Q开关激光的成功应用，一些真皮来源的色素性皮损如太田痣等几乎可以获得100%的清除率，纹身的治疗也变得简单方便。对于色素减退性皮损如白癜风，临床上使用单波长308nm激光进行治疗，其发光介质为氯化氩，即准分子激光，目前认为是治疗白癜风的金标准。对于血管性皮肤疾病的治疗要困难一些。很多的脉冲激光或强脉冲激光治疗都能够获得一定的治疗效果，但很难达到满意效果。强脉冲光子IPL技术在临床上广泛用于色素、血管、皮肤老化、多毛症等的治疗。点阵激光在紧肤和萎缩性瘢痕的治疗得到了普遍的认可。光与光敏剂的作用，使组织产生大量的单态氧和过氧化羟基自由基，最终产生对病损组织有选择性破坏作用（如病毒疣、日光性角化皮损、皮肤肿瘤组织等）。在皮脂腺内单态氧还能对过量增生的痤疮丙酸杆菌有杀灭作用，可以用来治疗寻常痤疮。对于光动力治疗鲜红斑痣疗效较高。低能量激光溶脂技术分为体外低能量激光溶脂术和体内低能量激光溶脂术。激光溶脂技术是在肿胀麻醉技术基础上，选择性溶解脂肪，500ml以下的液化脂肪可以吸收，大量液化脂肪需要负压抽吸。临床上应用的有HeNe(氦氖激光)、GaAs、GaAIAs和1064nm波长的Nd:YAG激光。 二、射频技术 1868年Da rsonval首次将射频(RF)技术应用于活体组织。1990年，Rossi和 Mecgahan等报道了RF技术用于人的肝肿瘤的治疗。目前临床上有多种不同的RF治疗方法，包括由单极 向双极、多极、冷却电极发展等，射频技术在皮肤外科得到了广泛的应用。射频是高频交流变化电磁波的简称，医学上把0.5MHz-8MHz的交流高频电流称为射频电波。射频手术设备采用了定向无线电波发射技术，经由设备主机产生的主要载波频率的电波，通过双极电极传导出电波作用于组织，由于细胞阻抗，产生热效应。运用射频电波产生热效应的原理可以治疗一些老化性皮肤损伤、炎性痤疮及萎缩性瘢痕，可以获得较好的治疗效果。利用射频热效应可以使皮损内蛋白质凝固坏死。对于体表皮损如尖锐湿疣等，可以通过双极射频凝固器发生射频功率为30W左右的射频产生热效应，使疣体凝固坏死。对于皮下脂肪组织内的顶泌汗腺可以通过小的皮肤切口进入，射频可以使深层脂肪内的腺体凝固坏死，对周围组织损伤较小，从而保留了深层脂肪，使腋臭手术可以保留皮肤和大部分脂肪组织。射频技术可以与光子技术结合安装在同一台设备上来提高疗效。射频也可以联合不同波长的激光进行治疗。如果能量来源于等离子，它既不是激光，也不是射频。等离子再生技术可以改善细纹、粗糙皮肤、色素沉积以及拉紧皮肤等。也可与射频结合提高疗效。MyotonologyTM技术具有专利性非创伤性利用微电流的刺激作用，恢复皮肤张力，增加皮肤循环和代谢、水化，减少皱纹，改善皮肤质地等作用，使皮肤年轻化。 三、中胚层疗法 中胚层疗法又称间充质疗法，由法国医生Pistor于1952年首先提出。这种疗法是通过向皮下或者肌肉、关节等部位注射各种药物，主要用于关节炎、皮肤病、运动性损伤、疼痛控制、血管淋巴循环障碍以及预防性接种等方面。近十余年来，逐渐应用于皮肤外科美容领域，包括局部塑身溶脂、祛除眼袋、改善蜂窝组织橘皮样外观、除皱、治疗脱发、改善瘢痕、治疗局部多汗症等。尤其在形体雕塑中最为广泛，被称为注射溶脂或塑美疗法。四、注射美容与生物材料填充技术注射美容主要是利用药物或注射材料来改善外观。注射材料包括人工永久性填充物如硅胶、聚丙烯酰胺水凝胶等。还有一些材料为暂时性的填充材料如胶原、透明质酸等。自体脂肪作为理想的软组织填充材料得到了广泛的应用。目前主要是自体脂肪组织的移植和自体脂肪来源干细胞辅助脂肪移植。组织工程技术的兴起快速发展为组织或器官缺损的修复及功能重建开辟了新的治疗途径，并成为目前最有前景的生理性修复技术。2001年Zuk首次从人体脂肪组织中获得同样具有多向分化潜能的细胞群即脂肪来源干细胞（adipose-derived stem cells,ADSCs）。自体细胞辅助脂肪移植技术（CAL）是2009年日本东京大学医学院的吉村浩太郎教授首先报道的。从2003年开始吉村浩太郎应用CAL技术治疗患者300例。70%是应用于乳房假体取出后充填增大乳房或乳房切除术后的乳房再造，20%是应用于面部老化或脂肪萎缩的填充、面部的塑形，均取得了良好的效果。脂肪来源干细胞（adipose-derived stem cells,ADSCs）主要的临床应用包括：软组织填充增大乳房和再造乳房。由于假体隆胸并发症的原因，在未来自体细胞辅助脂肪移植技术（CAL）增大乳房有可能会取代硅胶假体隆胸。应用于半侧颜面萎缩和面部的年轻化以及臀部的提升、老人手的年轻化以及身体各部位的软组织填充等。注射药物最为常用的是肉毒素的注射。肉毒毒素是由肉毒杆菌产生，可以选择性地使肌肉无力或麻痹，而发生神经支配性萎缩。是因为抑制了周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起暂时性肌肉松弛麻痹。国内的A型肉毒毒素注射剂是由兰州生物制品研究所生产。主要用于注射鱼尾纹、额纹以及眉间纹等，注射脸部咬肌处可以瘦脸以及腋窝和手部注射治疗局部多汗症等。 五、抗衰老或抗衰老医学 抗衰老医学是通过多种方法如药物、遗传方法、手术或非手术治疗来延缓衰老。近十年来发现最有效的是口服小剂量的人体生长激素（HGH），可有效地较少脂肪，增加肌肉强度和张力，增强免疫和性功能，并具有降低血压和胆固醇的作用。参考文献[1] 宋儒耀，方彰林主编,美容整形外科学(第3版)[M]. 北京,北京出版社。[2] 汪良能，高学书主编. 整形外科学（第1版）[M]. 北京：人民卫生出版社.1989,[3] 戚可名主编。整形美容外科手册[M]. 北京：人民卫生出版社。[4] 程金龙主编. 微创美容外科手术技巧[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2005.[5] 黄丽英. 微创外科的美学价值[J]. 中华医学美学美容杂志，2004，10（1）：43-44.[6] 李泽坚. 我国微创胸心外科的展望[J]. 中国微创外科杂志，2002，2：277.[7] 王臻，郭树忠. 内镜在显微外科与颅面外科整形再造手术中的应用[J]. 中国美容医学，2001，10：323.[8] 黄志强. 21世纪微创外科的发展[J]. 腹腔镜外科杂志，2001，6：193.[9] 高景恒，白伶珉，李孟倩. 无创或微创美容医学技术的最新进展[J]. 中国美容整形外科杂志，2008，19(1):49-51[10] 周展超. 皮肤微创治疗：激光与光子技术[J]. 中国美容整形外科杂志，2009，20(1):5-9.[11] 王鹏, 胡琼华. 注射美容的研究进展[J]. 中国美容整形外科杂志，2009，20(1):51-54[12] 冯自豪，发芝. 中胚层疗法在注射溶脂中的应用[J]. 中华医学美容杂志. 2009,15(5):355-356.[13] 刘辅仁主译. 皮肤外科学[M].[14] 方方，张国成主编. 协和皮肤外科学[M].[15] 李航. 皮肤外科系列讲座（三）皮肤外科的基本技术与适应症[J]. 中国医学美容. 2008，17（9）：1537-1539.[16] 《整形外科原则》精选[J]. 中华医学美学美容杂志. 2006,12(1):56.[17] 陈文奇. 微创技术在整形美容外科的应用[J]. 中华医学美学美容杂志. 2006,12(1):60-62.[18] 高景恒，白伶珉，李孟倩. 射频技术在美容外科应用中的进展[J]. 中国美容整形外科杂志，2006，17(4):290-293.[19] 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第三章 皮肤外科就医者的心理和美容心理咨询 第三章 皮肤外科就医者的心理和美容心理咨询_______________________________________________________________________________皮肤及体表器官的异常与患者的心理变化皮肤外科就医者的动机和心理类型及特征体像障碍与治疗皮肤外科受术者的术后心理皮肤外科手术对象的选择皮肤外科美容心理咨询第一节皮肤及体表器官异常与患者的心理变化从人的心理发展过程分析看，先天或后天造成的外貌异常会影响人的性格和个性的正常发展。每个人的内心都有着对自己身体的影像，它是人们对自己身体的心理感受，是对自己身体的姿势和感受的总和。在心理学上称为体像（body image），它是人类个性和行为的关键。人在童年时期，随着身体的发育，自我体像会逐渐形成，由于身体特别是面部畸形或皮肤美容缺陷的人，在受到周围的不良刺激，在体像的形成过程中与真实的体貌就会产生偏差，心理就会进一步失去平衡。改变自我体像就有可能改变一个人的个性和行为。一般认为自我体像的形成是在3岁左右，因此对患儿的畸形或缺陷进行矫正，有益于患儿的正常心理的发展。学龄前的儿童较多关心的是四肢的畸形，学龄期的儿童则会更多的关心面部的畸形，青春期是一个敏感的时期，青年期是求学、就职、恋爱、婚姻等人生的关键时期，常常因容貌上或是面部皮肤上的很小的缺陷而忧虑不安。中年以后的患者，一般对先天性畸形有了耐受性。中老年一般对意外伤害损容的要求进行皮肤及体表器官的美容成形的较多。多数研究认为面部的畸形的轻重程度与患者的心理异常程度无关。心理异常的程度与个人的感受性和心理的承受能力以及社会和环境的影响有关。有的面部的畸形或缺陷很轻微，但也会给患者带来很大的心理影响。如面部痤疮后遗留的凹陷性瘢痕有的很轻微，有的患者感到心理负担很重。同样的面部缺陷的患者，有的即使周围的人取笑他，也并没有形成心理异常，而有的患者心理反应就很强烈。而有的求美者所说的身体缺陷，在自己看来很明显，而客观检查后完全在正常范围之内。有的称之为畸形恐怖症。对于那些畸形轻微或神经症及早期的精神病人，通过外科手术来改善是危险的。外貌的缺陷有的是先天的原因，有的是后天的感染、外伤等原因所致。先天性缺陷的患者只要向他们说明，医生尽了最大努力由于目前医疗技术所限，术后的结果不可能和正常人完全一样，但会得到明显的改善，患者对术后结果都比较满意。对于后天形成的畸形或缺陷的患者，往往对手术抱有不切实际的幻想，希望恢复到伤前的外貌。男患者比女患者更容易形成心理异常。男患者要求美容手术的情绪障碍严重，临床上常见到一些男性患者自身缺陷和畸形不十分明显，而个性异常却很显著。男性患者术后的心理改善也没有女性明显。第二节 皮肤外科就医者的动机和心理类型及特征 皮肤外科医生除了治疗皮肤良恶性肿瘤，还会碰到一些没有疾病而仅仅要求美容修复的患者。人们要求美容手术的动机是很复杂的。有的患者单纯就是为了美容，有的患者是为了恋爱和婚姻，有的是因为职业的需要如演员，有的是因为生活习俗的改变，对不丰满的胸部隆乳，有的是为了顺应环境，如适应一些西方社会的审美观和美容方式，有的是为了模仿某一位明星，有的是看到同事或朋友作了美容手术变得容貌变美等，有的是为了解除心理负担，如受迷信的影响苦相脸、招风耳等，有的是因为变态心理而要求手术。一般来说，美容手术动机明确，要求合理的，只要手术后容貌有所改观，满意率较高；而动机模糊不清的，成功的手术患者往往不满意。一般来说，要求美容手术的求美者可分为以下五种心理类型。一、单纯美容型求美者存在不同程度的缺陷和畸形，期望通过手术治疗改善容貌，要求常能切合实际，属正常心理。二、强烈意识型对身体的缺陷或畸形心理负担重，期望能尽快通过手术改善容貌，能够正视现实。三、夸大缺陷型对身体的微小缺陷过分夸大，期望手术能够尽善尽美。四、心理障碍型不仅存在容貌上的缺陷，而且有不同程度的心理障碍，往往会把工作、生活中的一切不幸归罪于身体缺陷，不能正视社会和现状。五、精神病态型主诉自己有这样或那样的缺陷，强烈要求手术改善，心理出现病态反映。对于夸大缺陷型和心理障碍型手术的同时应做心理治疗。对于精神病态型的患者应以心理治疗和精神治疗。第三节 体像障碍与治疗一、体像的概念体像（body image）是个体对自身躯体外形的自我认知。P.Schilder于1932年首次介绍了体像的概念，体像也称身体意像、自像、身像等，是人们对自己身体的心理感受，是对自己身体的姿势和感觉的总和，简言之，是个体对自己所给与的美丑、强弱等主观评价。广义上的体像从对形态的审美价值评价，扩大到与身体有关的身体语言，如身体动作、姿势、面部表情等起表达情感和交流作用的非语言系统等。人们总是在寻找自我体像和真实的自我形象之间的平衡。在一些原始文化中，人们为了遵从其民族或习俗的规定，在一定范围内自己的身体上形成永久性的损害，如西方男女的割礼等，东方的面相学认为耳大有福，而西方人认为耳大愚蠢。身体的某一部位特征代表者家族的象徽或代表着财富等。体像也随着社会的发展和习俗的变化而改变。体像的改变取决于我们自身的态度、感觉和经历。在古代燕瘦环肥的变化，有平胸到现代人对丰满的乳房的要求以及到了夸张的程度，都受到了审美观和时代潮流的影响。改变了人们自身形象就改变了一个人的自我体像，也会改变一个人的未来。美容外科是改变自身形象的一种永久性和创伤性的手段。因此，体像是心理学、精神病学领域应用十分广泛的概念，是人格理论的重要组成部分。体像和关于体像的理论是美容基础理论的核心内容。二、体象障碍体像障碍(body dysmorphic disorder，BDD)则指个体对自身躯体外形认知的歪曲，即客观上身体外形并不存在缺陷，而个体想象出自己的缺陷或仅仅存在轻微的缺陷而将其夸大，并由此产生心理痛苦的心理病征，又称为躯体变形障碍或变形恐怖症 (dysmorphophobia)。中国精神病分类方案与诊断标准第三版 (CCMD-3)将此病归入躯体形式障碍，国际疾病分类系统第十版 (ICD-10)将其归入疑病障碍，美国精神疾病分类与诊断统计手册第四版修订版 (DSM-IV-TR)将其作为独立的疾病，称为体像障碍。诊断标准如下：①持久地对自身外貌持有偏见，认为外貌具有缺陷若外貌的确有轻微异常，患者明显的过度关注这种异常。②这种偏见引起I临床上明显的痛苦或社会功能、职业或其它重要方面的功能受损。③这种偏见不能用其他精神病来解释 (如神经性厌食对于体型和体重的不满意)。BDD多起病于青少年，多为慢性病程。一般认为，BDD发病率与性别无关，但是男女关注的部位不同，大多数的人除了关注皮肤、毛发、鼻子等外，男性患者更常合并物质依赖和单身，男性多关注身高、外生殖器等。女性患者更常合并焦虑和社交恐惧症，而且主要关注部位在臀部、大腿和乳房以及体重等。BDD病人对自己外表的某些部位持有想像的或过分夸大缺陷的先占观念，表现为对这些缺陷的厌倦、反感、羞耻，经常深受这些观念的折磨，丧失正常思维而不能思考任何事情，他们经常抱怨“缺陷”，如皱纹、斑点、瘢痕、面型不对称或比例失调、头发异常 (包括害怕秃头)等。常见的先占观念发生部位是：面型不对称或比例失调，如鼻子过小，形状不满意；雀斑或痣太大或遭人注意；痤疮粉刺；微小的瘢痕或擦伤；面部或躯干上太多的毛发；脱发、秃头；乳房／胸部的大小；肌肉太小或无力；生殖器形状或大小等。其中牙齿／头发和皮肤是青春期对象重要的关注点。有些患者主诉很模糊，例如认为自己的面孔“滑稽可笑”。BDD患者由于有低自尊而需要通过一些自认为有魅力的仪式行为来确定自身，或有回避行为。这些行为包括；在镜子前反复检查他们的外表或回避镜子，与其他人比较他们所感受的缺陷，不断的从其他人身上获得保证他们的缺陷是“正常”或“不那么坏”，过分的修饰 (如用假发，使用化妆品)，病人寻求皮肤科或化妆品来纠正他们所感受的缺陷，患者每天花在感受和处理这些缺陷的时问超过 1小时。BDD患者由于害怕人们指出他们的缺陷而回避社交，有的表现逃学或不工作或呆在家里不出门，他们经常难以与同事、家人或配偶保持亲密关系。一般来说，BDD病人不结婚 (3／4)，由于执着的关心自身缺陷而导致工作能力和工作业绩下降 。抑郁是 BDD最严重的合并症之一，且是BDD的结果，29％的 BDD患者企图自杀，有脸部感受缺陷的女患者更易自杀。BDD患者常合并其它疾病或症状，如强迫症抑郁症，妄想和社交恐惧症以及进食障碍等。在最初诊断 BDD的病人中，30％符合强迫症诊断标准(Phillips，2000)。BDD常是其它重性精神障碍，如精神分裂症、抑郁症、器质性脑病综合症的症状(PHillips等，1991)。此外，BDD可与多种人格障碍共病，尤其以 Schneider所指的敏感性人格障碍多见，其他还包括强迫性、分裂样、自恋型或混合性人格障碍 。。。Phillips(1997)发现，约有 60％的BDD的患者合并抑郁症状，62．5％的 BDD患者合并焦虑症状。Rauch等 (2oo2)在美国的研究表明，BDD患者中，11％ ～12％合并有社交焦虑，78％有自杀念头，27．5％有自杀行动。 三、体像障碍的治疗治疗目的是消除或减轻症状、防止复发和并发症的出现。方法包括药物治疗、心理治疗以及手术-心理治疗，手术包括美容外科手术和皮肤科治疗等。1、药物治疗常用药物为选择性5一羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂 (SSRIs)，包括氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林等。尽管有不少研究表明SSRIs对BDD病人有效，然而SSRIs对BDD的治疗作用尚未被FDA认可。通常SSRI用于治疗 BDD时比治疗抑郁症时剂量要大一些。其他药物如曲唑酮、碳酸锂、苯二氮革类、三环类(包括氯丙咪嗪)和抗惊厥药对 BDD疗效甚微或无效 (Rivera等，2001)。BDD被认为是一种慢性病，需要 SSRIs长期维持治疗，美国精神病学会建议病人每年至少看 3～4次医生。大约53％的BDD患者在停止治疗6个月内复发。由于越来越多的研究显示低剂量药物维持治疗有高的复发率，故推荐在治疗开始和维持治疗期间处以同样的药物剂量。2、心理治疗心理治疗也称精神治疗，是以心理学的理论为指导，应用心理学技术和方法解决心理问题的过程。心理治疗一般应由心理医生实施，以良好的医患关系为桥梁，通过言语的和非言语的治疗性交往，以达到促进机体的各种功能的效果，增强患者免疫抗病能力，改善患者的病理心理过程，减轻或消除其情感障碍和其他精神症状，并改善其不能适应环境、不能接受自己的行为模式，促进人格的成长与发展。广义的心理治疗也可以理解为通过心理活动治疗患者的精神症状和躯体疾病的所有过程。心理治疗中的所谓言语治疗交往是指医患之间以语言、经验、知识，配合手势、姿态等表达形式进行沟通的过程。心理治疗中的所谓非言语治疗性交往是指医患间通过情绪、情感及行为，甚至借助仪器、设备进行沟通的过程。心理治疗的方法繁多，主要包括3大类，精神分析治疗、行为主义疗法和人本主义疗法。其他的心理治疗方法可以看作是这些疗法的派生物和结合物。心理行为治疗尤其是认知行为疗法，或行为矫正治疗被推荐与SSRI同时治疗BDD患者。此外，系统脱敏疗法、暴露疗法、自我对抗技巧和认知想像疗法也被应用于BDD患者。一些研究宣称单独行为矫正疗法也有满意的效果并强烈建议家庭成员、配偶或其他重要成员和患者一起参与治疗，因为与病人有密切关系的人通常同意病人的认知缺陷而强化病人的错误信仰与行为。同时加强病人和家庭成员的健康教育也很有意义。3、手术治疗美容外科手术治疗可能有潜在的益处或根本没有益处。Tignol等对外表有轻微缺陷而要求美容手术的 24例患者进行了5年的随访，他们中有 10例是 BDD患者。结果发现，7例接受整型手术的BDD患者有 6例仍是 BDD患者，且存在严重症状与合并症。到皮肤科和美容外科治疗的患者被认为是最难治疗的病人，他们经常再三要求专家保证、不信医师的劝告、不相信进一步手术干预是不必要的。这些病人因不满意治疗结果而常导致医疗官司，出现类似于偏执狂 (好诉讼)样表现者并不少见。因此，对怀疑有 BDD的病人进行完全的会诊与讨论，如在计划外科手术前，请精神科会诊也许具有保护性意义，对有不切实际的手术期望和病态求术动机者更应推荐给精神科医生。4、手术-心理治疗此方法由 Edgerton于1991年提出。他们对100例有较严重心理障碍的整形美容就诊者实施手术-心理治疗，即在心理治疗基础上施行手术治疗，有 87例在手术后接受了平均 6．2年的随访，其中 82．8％的患者心理状况有明显改善。Bolton等对接受腹部整形手术的30名女性进行术前术后心理治疗，发现她们在体像满意和性接触方面明显改善，但患者的一般心理功能 (自尊，生活满意度等)没有任何变化。四、病程与预后BDD被认为是一个慢性疾病。BDD患者的就医过程常从内科医生到皮肤科或整形科医生，最后才到精神科医生，起病后平均 6年才去看精神科。一般认为，BDD患者如能同时接受充足、恰当的药物及心理治疗，其预后是好的。一些未经治疗的患者可能发展成妄想或变得更抑郁甚或 自杀。另外，在治疗有妄想的这类患者时，如与患者的妄想争论有可能会使患者变得更抑郁。影响疾病预后的因素有：①发病诱因：如有无被虐待史；针对发病诱因治疗，预后相对较好。②病程长短：起病后及时就医，得到精神科专业治疗者预后好，病程越长，疗效相对越差。③自知力：对疾病有自知力者接受药物和心理治疗的动机高，预后较好。④合并症：合并抑郁、焦虑者自杀观念和自杀企图率高预后差； 合并妄想的病人对SSRIs疗效好。⑤治疗依从性好者复发率低。第四节 皮肤外科受术者的术后心理接受美容手术的患者，术后由于容貌的改变，心理也有一个自我调整的过程，由于无法确定整形后的外貌如何，或对改变了的外貌不适应及周围人的态度等，部分患者会出现情绪的紊乱，表现为明显的焦虑、忧郁、失眠、易激动、害怕孤独以及对术后的换药过度敏感等。由于身体上的变化，体像也要随之改变，在这段时期医生应关注患者，安慰病人，使之调整好心态尽快康复，恢复自信。美容手术的目的就是要改变一个人的心理状态。美容外科病人心理特征可分为以下四种类型。一、被动依赖型个性多是比较顺从的患者，相信医生并有一定的依赖性，术后由顺从变为完全的依赖。二、固执强迫型个性此类人特点是保持有规律的生活。术后由于强烈的压力而不能控制时就会以某些小事为借口如打破了他们的生活规律，来发泄内心的情绪，而且还要别人承认他们的发泄是正当的。三、自恋型性格看重自己的天生的容貌，他们认为自己的外表胜于一切，只要凭自己的魅力就可达到目的。任何手术都会引起他们的不安，术后会发生抱怨和不安，医生必须表示极大的耐心，经过一段时间的烦躁不安后，会转而夸耀手术的效果。四、妄想型性格由于手术的精神压力，妄想的倾向就会显露出来，他们会向医生提出种种不合理要求，进而攻击医院，如要求在医院住长一点、费用低一点，埋怨病房脏、护士不好、手术是助手做的等等与事实不符的情况。这种病人应告诉他住在医院的确切时间，给予其他事实和手术后的各种措施以缓解其恐惧不安的精神。一般来说，成功的美容手术必须具备以下3个条件：1、术后容貌和形体的改变符合国情民俗。2、手术满足了受术者美化自身的爱美心理，并且获得社会的承认和赞许，受术者和第三者都满意。3、术后形态既符合人体美学标准，又与受术者性别、年龄、身份、职业等背景相符，手术者满意。如有以下情况之一，皆可认为手术失败：1、尽管手术无论是在技术上还是用美学标准来衡量都是相当成功的，但是受术者或第三者不认可。2、手术未能达到美化容貌与形体的目的。3、手术出现毁容的并发症、后遗症。大多数术后患者对手术后的结果是满意的，但许多情况下尽管从技术上来说是相当成功的手术，也可能导致患者对结果的不满意。这主要由三方面因素决定的，受术者因素和手术医生因素以及他们之间的相互关系。受术者因素：包括受术者的个性结构，对手术结果过高的期待等等。中年人特别容易对术后结果不满意，所以一般把鼻整形的年龄限定为35岁，认为超过这个年龄的人会对鼻外形的改变不适应。青春期受术者的身体各方面在起变化，美容手术改变的外貌很容易结合到其自身的变化中去。医生的因素：包括技术方面的和医生的主观感觉两方面。技术上的错误自然会引起受术者的不满。医生和受术者在对待结果的判断上往往不一致。美容手术成功的标准是受术者自己是否满意，而不是完全取决于外科医生所做能完成的工作。由于社会的发展及各种因素的影响，人们对美的看法是不同的。例如有些妇女常以各自的文化观念上的美的概念为标准，而不是和其他妇女相比较来考虑是否异常。美容手术医生，应该按受术者提出的美容要求来施行手术，而不是按照医生自己对美的标准进行手术，这样就能避免产生不满意的受术者。医生与受术者之间的关系可分为三种。第一种，主动与被动的关系，如昏迷的受术者任凭医生处理；第二种，指导与合作的关系，如医生指导患者术后应注意事项，避免或减少并发症。第三种，相互参与的关系。美容外科医生与受术者应相互参与，共同商定手术方案。医生手术前应患者建立良好的、相互信任的关系，术后患者就不会有过多的挑剔。具有一定的心理学知识、同情受术者并与其仔细交谈取得受术者完全信任的医生，才能发现受术者要求手术的真正动机和期望。一些要求过分、忧郁、多疑的受术者。常会引起医生、护士的不耐烦，而医生、护士的不耐烦，又会加重受术者的忧虑。因此，医患之间的良好关系对受术者更为重要。医生要尊重受术者的要求，要在术前而不是在术后使其充分了解手术所能达到的限度，在告诉受术者伤口愈合和疤痕成熟需要较长时间的同时，还要告诉患者心理的创伤的愈合也需要一定的时间，这对预防受术者对结果不满意是很重要的。第五节皮肤外科手术对象的选择 一、手术是一门有缺陷的技术服务医学是一门在紧迫情况下应用的、基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术。它具有技术受益者与受害者同一的特点，在发展过程中产生缺陷放大和缺陷累积效应。随着医学技术自身能力和有效性的大幅度提高，其自身安全性却是下降的，但这是人类为了摆脱病魔对生命健康的威胁而必须付出的代价。医学本身是一门存在自身缺陷的技术。是药三分毒。无论药品或手术，都会对正常人体带来或多或少的不利后果，有的是可逆的，有的是不可逆的，越是复杂尖端的技术，其危害性就越大。有时我们为了期待的术后效果而进行手术时，也会带来我们所不期望的后果如严重的手术并发症。有时还会出现医疗意外损害。由于高难度技术的发展和增加使操作者犯错误的几率增大。基于人总是会犯错误这一基本判断，逻辑上应是两害同存取其轻，属于紧急避险的范畴。皮肤外科的恶性肿瘤的手术治疗需要权衡利弊，而美容手术的对象是正常人，要把握好手术的适应症和预防手术的并发症，皮肤外科的美容手术走向微创或无创也是必然的。二、预防和减少医疗事故和纠纷的发生1、履行手术前的法律文书。医疗行为已经从传统上的生命伦理范畴，逐步过渡为法律范围。特别近年来医疗事故和纠纷增多，尤其是美容手术的医疗官司已成为了社会的热点。通过术前的咨询选择了合适的手术患者后，履行手术同意书的签字是必须的。 虽然世界范围内通行手术前签字，但在国内法律上尚未有明确的条文规定，在国务院颁布的《医疗事故处理条例》第二章第十一条中写到：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告诉患者，及时解答其咨询：但是应当避免对患者产生不利后果。”术前签字在一定意义上起到在医疗诉讼上预防违反法律规定的说明义务的作用。在实际的医疗诉讼中有没有签字有相当重要的作用，如果没有签字，将使医务人员处于相当不利的地位。而且，术前不管怎样口头说明。没有文字记载法律也不予承认。 另一方面，术前签字不是生死合同，并不能成为医师的免责理由，发生医疗纠纷时，医师照样不能免脱所有的责任。一旦发生医疗诉讼，根据术前签字可以明确医师是否尽到说明的义务，是否将可能的风险告之病人，是否侵犯患者的知情权，并由此推断医师的知识与技术水平。因此，在相当程度上签字是法律要求的一种形式，应引起足够的重视。2、努力学习提高业务水平，严格遵守医疗卫生法律、法规及规范，为患者提供安全优质的医疗服务，尽量避免各种副作用和并发症的发生。如果并发症难于避免，就应术前充分沟通，取得患者的理解与支持。3、掌握好美学—心理—社会的适应症。要高度重视与求美者之间的相互沟通，必须了解其真正的求美动机，帮助患者提高审美能力，同时降低求美者的美容期望值；掌握求美者的人格类型，对于不成熟，缺乏审美认识者暂不手术；经过多次咨询，求美者对手术的期望值较实际者，对手术过程与可能达到的效果及其并发症有相当的了解，美容医师凭借自己的临床经验，有相当把握的可予手术；对于人格偏执者，应请精神心理医生诊治，避免为之行手术。4、术前建立良好的医患关系，建立相互参与的医疗模式，尽可能建立求美者对术者肯定的定势。努力作好与患者及其家属的沟通，沟通应有理有节，严肃认真，体现医务人员的道德修养，切忌骄傲自满而掉以轻心。对于已经充分说明，仍不能有效沟通者应延迟或不予进行手术。术前进行切口设计、手术步骤、术后效果的沟通，充分调动受术者参与手术，术中按美容外科操作的无创原则，精细操作，完成手术后让求美者通过镜子观察手术效果，必要时术中进行适当的改正。5、美容手术实施前应对最坏的结果及其对策有一定的了解，如隆鼻最坏的结果是不得不将假体取出，患者花了钱达不到要求，但不会比原来更坏。各项医疗行为应根据患者的社会、文化背景和人格特征，充分考虑其承受能力，包括心理上、生理上、经济上和对医疗后果的承受能力，如手术毁形、难免复发、瘢痕遗留、不能从事正常工作等的承受能力。6、加强术后综合治疗和护理。美容术后恢复期受术者处于心理焦虑期，医护人员应倍加爱护，亲切关怀，说明恢复过程，使受术者克服焦虑，以平静的情绪较顺利地度过恢复期，并进一步端正其审美认识。术后定期随访，及时发现并发症，及时处理。7、病史记录尽可能详细，努力作好各项医疗文书的书写，管理与保存工作，严禁涂改与丢失。各项医疗文书应符合法律要求。8、美容医生要相信自己的直觉和第一印象，在临床工作中对面临的手术风险要有一种本能的、下意识的知觉与反应，并在日常工作中不断培养。就象足球比赛，面对飞来的球只能凭日常训练中养成的球感和下意识的反射临门劲射，一脚定乾坤。凭直觉感到有问题，对自己不喜欢的患者，不管理性分析的结果如何，都应推迟或拒绝任何美容手术。三、皮肤外科美容手术对象的选择皮肤外科的美容手术不同于皮肤恶性肿瘤的手术治疗，因此，手术对象的选择尤为重要。实施美容手术的患者在躯体上是正常人，心理上可能存在着疾病，术后的效果对医生和患者都很重要。为了达到术后满意的效果，除了提高技术水平，预防手术的并发症等，术前的美容心理咨询非常重要，凡具有下列条件之一者，应考虑不为之作美容外科手术或推迟手术。1、主诉动机模糊，即对手术要求说不清者。2、寻找外表容貌完美，要求过高者。3、以明星照片为标准要求手术，把手术视为儿戏者。4、手术非出于本人需要，而是因别人劝说或为使他人高兴者。5、因情绪或生活中的挫折而突然决定要做美容手术者。6、有多次美容外科手术者，对先前的手术医生不满意者。7、把解决生活中的困难寄托于美容外科手术者。8、男患者及中年人中要求美容外科手术者。9、有精神病史者。第六节皮肤外科美容心理咨询 随着社会进步和生活水平的提高，皮肤外科医生会接触越来越多的美容需求的患者。在这些患者中，大多数单纯求美者可能存在着程度不同的心理问题，皮肤外科医生可以通过心理咨询与患者进行沟通，不仅可以帮助就医者解决心理问题，还可以使术者选择合适的手术患者，提高美容手术的成功率和减少医疗纠纷，建立良好的医患关系。咨询是指一种信息交流 、劝导理解、忠告建议的括动，求询的一方称为来访者，供询的一方称为咨询者。心理咨询是专业心理咨询工作人员运用心理学的理论与方法 ，通过良好人际关系的建立，对来访者的心理问题提供专业帮助，促进来访者心理健康和个性充分发展的过程。我国心理学界一般认为，心理咨询是咨询者依据一定的理论，采用多种不同的技术、技巧和方法，包括指导、劝告、讨论、测验、解释等，以帮助来访者解决心理障碍的、咨访双方互动互助的过程。美容心理咨询是美容心理咨询医生和求美者通过心理咨询的技术和方法解决容貌审美的心理问题的过程。一般的美容咨询包括一切与美容相关的咨询活动．诸如美容技术、美容种类、各种美容手术的适应症等等，它的对象可以是美容受术者，也可以是希望了解美容业的非美容受术者。美容心理与咨询的特点在于其心理性，它的目的在于帮助那些在容貌审美方面存在心理问题。以及接受美容前或接受美容手术后有心理不适应的人。具体地说，它包括四种对象：自我体像认识错误者 美容手术前有不良情绪者 ；接受美容手术后不适应者；希望通过心理调节达到美容效果者。美容心理咨询只能解决心理问题和较为轻度的心理障碍，如果求美者有严重的心理问题璋 涉到人格和严重的心理障碍，需要借助于专业的心理治疗。一、心理咨询的意义1、使患者形成正确的自我体像，促进心理健康。多数求美就医者或多或少存在对自身容貌的不满，也就是说有或多或少的心理问题。对这些求美就医者来说，缺陷不仅仅是生理学上外表的缺陷，而且也是外表缺陷对心理发展历程形成的心理问题。通过心理美容技术改善来访者对自我体像审美评价，提高自我体像的认识能力。引导人们正确的求美行为。认识自我是最困难的，人们对自己外貌的认识、评价也存在不符合实际的情况。尤其是对自己窖貌的某些缺陷或不协调．由于过分的注意而造成自我体像的错误认识。往往会夸大相貌上的缺陷和不协调，影响心理的健康。通过美容心理咨询，可以纠正这些认识偏差，形成正确的自我体像，促进心理健康。2、使患者树立正确的审美观，建立良好心态。作为独立的美容技术(即精神美容或心理美容)。有一些人实际上并没有真正的容貌缺陷或不协调。也不存在容貌的心理问题或心理障碍。通过美容心理咨询可以更好地认识人体的美，进行适当的心理调节，进一步提高自身的人体审美能力，建立良好的自我本像意识，意识上的美感经由心理作用生理，使得内在的美转化为外在的美。对有些不适合手术的病人，要求对他们实施心理疗法，以非手术的方法解除心理负担。通过心理咨询帮助患者作出合理的选择，通过心理治疗可以使那些心理敏感的美容求美者建立信心，从而避免不必要的美容手术，也避免不期待的新的烦恼。3、作为美容手术的辅助手段，达到满意的术后效果。美容受术者主要是想通过手术解决容貌的缺陷或容貌的不协调问题。然而，大多数的美容受术者有不同程度的心理问题或心理障碍。如果这些心理的问题或心理障碍不能得到有效的疏导，对手术效果的影响是很大的。因此，要达到术后满意的效果单靠手术刀是不能解决问题的，术前的心理咨询是必要的。我国美容医学界有不少学者研究过美容受术者心理状态对美容手术效果的作用．比如何伦在《美容医学心理学》一书中就专门分析了受术者的心理反应对手术效果的影响。有时从医学的角度看来是成功的手术 ，受术者却不予以认同。在美容手术前后，引导患者做必要的美容心理咨询可以提高美容手术的审美效果。4、为术者选择合适的患者，减少术后的医疗纠纷。对一些存在一定程度的心理障碍的病人是否进行手术，是一个十分棘手的问题 ，没有精神心理专家的参与，美容医生很难做出恰当的决定。通过术前的心理咨询与患者建立良好的沟通，医生可以选择合适的手术患者，通过术前的心理咨询和疏导，使患者有了正确的审美观和良好的心态和自我认知，术后才会有一个满意的效果。 二、心理咨询的方法和技巧 与美容就诊者会谈是进行美容心理咨询的基本形式和手段。一般来说，会谈是一个咨询双方信息交流的过程。通过咨询双方的信息交流来对彼此的认知、情感和和行为产生影响的。会谈包括听、说、看、演四个途径来进行。听和说是用言语进行交流，这是最直接、最基本的会谈途径；看和演是用体态的语言交换信息．包括面部表情、形体协作、声音特征、空间距离及相对角度 、深酞等。会谈包括倾听和询问两个最基本的部分。在倾听和询问时，要做到态度认真、耐心引导、提问适当。一方面注意解读来访者的体态语言，另一方面要重视用体态语言表达自己的态度和情感。1、对受术者的心理评估与诊断 由于美容受术者是心理问题的多发人群，必须对其进行相关的心理学评估与诊断。严格而论，对任何一名受术者均应了解其心理状态。希波克拉底（Hippcratis）说过：了解是什么样的人，比了解病人患什么病更重要。这就是说，要了解就医者的心理活动核人格特征。单靠手术治疗而忽视求美就医者的心理因素，则不能作好美容医疗工作，这一点对美容医师来讲尤为重要。对有心理障碍者要进行心理治疗和护理，而心理治疗和护理的关键在于对其心理状态、动机、需要、人格特征等心理要素的把握，心理诊断的目的就是收集这些资料，以便准确地了解美容就医者的心理，并对其作出相应的心理治疗或护理方案。对少数心理存在严重障碍的受术者，应该给予明确的心理诊断，避免错误的实施美容手术。 2、术前的心理疏导 术前心理疏导的主要任务有3个方面：①降低求美就医者的期望值。由于术前的期望值对术后的满意度影响极大所以术前降低其期望值的心理疏导工作显得十分重要，并且要为术后的失望作好心理疏导准备。特别是对于自恋型者，更要重点疏导，因为此类就医者开始时容易对手术存在理想化心理，后来又容易失望。不少求美就医者对医学美容不同程度地存在一种幻想，似乎美容医学无所不能，能将一切丑陋化为美丽。美容医师应特别注意科学与真实地宣传美容医学的实际功效，纠正求美就医者不切合实际的幻想，如果得不到纠正，宁可拒行手术。②调整美容就医者的情绪。美容医学，特别是美容外科措施对就医者时一种心理刺激大多数人对手术又惧怕和顾虑心理。临近手术时，其心理负担加重，情绪紧张，焦虑恐惧，甚至座卧不安，夜不能眠。医学美容工作者应该针对以上失常的情绪作好心理疏导工作，特别要善于解释说明，使就医者心中有数，消除顾虑和其他一些不良心理。③对手术必要的说明。有些美容就医者对美容医师过分信任，术前表现出心理十分轻松这一现象提示，就医者可能对手术的并发症以及一些其他意外缺乏足够的认识和心理准备，一旦手术出现问题往往无法应对，对曾信任的医师万分抱怨。因此，美容医师对手术可能出现的情况在术前作出说明。绝不能因为求美就医者的信任而对他们随意作出保证。 3、术后的针对性心理疏导 术后的针对性心理疏导的任务包括3个方面：①针对手术后受术者的情绪反应，给予针对性的心理疏导；②针对受术者体像的不适应，给予相应的心理疏导；③针对一些受术者对手术效果的不满意或手术失败的具体情况，给予针对性的心理疏导。三、对心理咨询师的要求1、必须具有心理学专业的知识和能力。美容心理咨询者要具备美容心理咨询的专业知识和能力。不是所有的皮肤外科医生或皮肤科医生都能做心理咨询，也不是一般的心理咨询者就能够从事美容心理咨询。美容心理咨询者应该有心理学、社会学、行为科学、精神病学等方面的基础。具备美容外科医学知识和心理咨询学两个方面的基本知识，掌握一定的心理咨询的理论、方法、技术和技巧，经过心理咨询的专业训练。如果缺乏心理咨询的基本知识和技能，咨询不仅达不到目的，反而可能会加深或引发心理问题。2、积极维护来访者利益。从事美容医学心理咨询专业的职称是美容心理咨询师或医学审美心理咨询师。美容医学心理咨询师的基本职责：与美容专科医师共同面对受术者，并完成受术者审美与心理咨询、心理评估、心理疏导与治疗工作。就目前的情况看，美容心理咨询还没有专门的机构，一般是由美容手术医生自己来做(从严格的意义上说，很多美容医生不是做真正的心理咨询)。在咨询的过程中，涉及到来访者是否做过手术或通过何种手术来解决其心理问题时，咨询者应该客观地考虑手术的必要性，在提出美容手术建议时，也应该尽量减少来访者的经济负担。3、自觉为来访者保密。美容心理咨询不同于一般的美容咨询，在咨询的过程中，为了解决来访者的心理问题，有可能会涉及到来访者的隐私，比如容貌缺陷的原因、要求做美容手术的动机或者引起容貌审美心理问题的生活事件等等，这就要求咨询者为病人保守秘密。随着人们对生命质量的更高追求，要求美容的人将越来越多，美容心理咨询将成为增进人体美感、提高人们的人体审美能力和增进人的身心健康的重要途径。 四、咨询师进行咨询时应转换医患模式随着生物医学模式向着社会—心理—生物医学模式的转变，以及患者法律意识的增强，医师与患者之间的关系也在发生着微妙的变化，患者在医疗过程中的参与意识明显增强。1、医师权威式（医疗父权主义）：在医疗过程中医生有着绝对的权威，将疾病演变简化为单纯的生物学行为，对疾病进行各种数据的物化处理，医师从治病的角度出发可以不考虑患者的感受进行各种医学行为。这种模式在医学的初级阶段客观上推动了医学科学的发展，但对病人的人格缺乏应有的尊重。2、患者自主式（患者主权主义）：作为两个极端的另一端是一切听从患者的意见，由患者自行选择、决定医疗行为的模式，这种模式过分强调了患者本身的意愿，然而对于医学科学并不十分了解的普通人来讲，有时会产生反作用，对患者本身不利。这种模式类似人们在商店的商品消费模式。3、相互尊重式（共同参与式）：在医疗过程中医患双方共同参与，医师以患者为中心，体谅疾病的的痛苦，尊重患者的人格，提供人性化的关怀；患者相信医师，尊重医师的决策，配合疾病的诊治。这种模式中要求有良好的医患关系作为医疗的前提，患者享有知情权和一定的决定权，医师有一定的自由决策权。事实上任何偏颇一方的医疗父权主义和患者主权主义都是对患者有害的，寻求患者的知情、决定权和医师的自由决策权之间的平衡至关重要。 五、与求美就医者沟通是建立良好医患关系的主要途径众所周知，良好的医患关系是优质医疗服务的前提。这一方面要求医师具有良好的人格特质，包括正确的世界观、高尚的道德情操，良好的个人修养、精湛的职业能力，熟练的交流技巧、朴素的同情心等；另一方面需要患者密切的配合与合作态度，这与患者的文化水平、经济能力、个人修养与人生阅历等有关。沟通是构筑良好医患关系的主要途径，沟通的主要方式包括语言沟通和行为沟通。希波克拉底曾经说过：“世上有两种东西可以治病，一种是药物，一种是语言。”。在临床实践中交谈是医患沟通的主要方式，交谈需要双向交流，医师要掌握一定的交流技巧；尊重患者的人格，不喊叫号码；就诊之初适度寒暄；患者陈述病情时，在不违背原则的基础上可以加以适度认可；倾听患者的陈述，并有所呼应；多使用一些鼓励性的语言；对儿童多加赞赏；对预后不良者加以同情；对傲慢自大者要利用其态度，先肯定对方，不卑不亢；就诊结束后向患者道别等等。 参考文献[1] 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